Utredda fall

Mycket att göra ingen ursäkt för feldosering

Mycket att göra ingen ursäkt för feldosering
Av misstag tog sjuksköterska fel styrka när hon skulle ge barnet antibiotika. Arkivbild: Mostphotos

När sjuksköterskan skulle ge pojken antibiotika gav hon honom dubbelt så mycket som ordinerat. Att hon hade mycket att göra hindrar inte Inspektionen för vård och omsorg från att kritisera henne.

23 november 2015

Pojken hade snuva, hosta och feber. Hans andning var påverkad och han led av öroninflammation. På Drottning Silvias barnsjukhus i Göteborg konstaterades att han hade smittats med förkylningsviruset RS.

Läkaren ordinerade antibiotika. På avdelningen använder man normalt sett bara en styrka av det antibiotikum som pojken skulle få. Sjuksköterskan märkte därför inte att det på förpackningen stod 100 mg/ml istället för den ordinerade styrkan som var 50 mg/ml.

Det ledde till att pojken fick dubbel dos av läkemedlet.

Efter att sjuksköterskan upptäckte sitt misstag kontaktade hon jouren, som menade att det knappast skulle ge några allvarliga biverkningar.

En närstående till pojken anmälde händelsen till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

I ett yttrande till myndigheten har sjuksköterskan förklarat att arbetsbelastningen var hög den kväll då misstaget gjordes. Dessutom hade hon ansvaret för en sjuksköterska under upplärning.

Sjuksköterskan och vårdgivaren kritiseras

Enligt Ivo kan den höga arbetsbelastningen tillsammans med att läkemedlet fanns i en annan styrka än det som brukar användas på avdelningen ha bidragit till misstaget.

Ändå kritiseras sjuksköterskan för att hon inte kontrollerade att läkemedlets styrka stämde överens med den styrka som hade ordinerats.

Men eftersom vårdgivaren enligt patientsäkerhetslagen ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som säkerställer kvaliteten i vården riktar Ivo även kritik mot vårdgivaren.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-5046/2013-15.

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida