Sjuksköterska upptäckte allvarlig läkemedelsmiss

Ett svårt sjukt spädbarn skrevs ut med en läkemedelsordination som felaktigt angavs i milligram i stället för mikrogram. Dosen blev tusen gånger för hög — men en sjuksköterska upptäckte misstaget.

Barnet hade vårdats på Skånes universitetssjukhus och felet inträffade i samband med att barnet skulle överföras till sitt hemsjukhus i Växjö. Läkaren dikterade ordinationen som sedan skrevs ut av en sekreterare. Men i något skede blev det fel, skriver nyhetsbyrån Siren.

Dosen angavs i milligram i stället för mikrogram, men felet upptäcktes av en sjuksköterska på sjukhuset i Växjö innan ordinationen hann ges.

– Det var fel med en faktor på tusen. Det upptäckte naturligtvis sjuksköterskan, säger chefläkare Benny Ståhlberg till Nyhetsbyrån Siren.

För att undvika liknande händelser ska enheten för barnmedicin gå över till enbart digitala ordinationer i patientjournalen under 2018.

– Doktorn skriver då ordinationen direkt in i modulen. Det minskar risken för fel som beror på den mänskliga faktorn, säger Benny Ståhlberg.

Om den felaktiga dosen hade getts hade det kunnat få mycket allvarliga följder, enligt chefläkaren. Händelsen har anmälts enligt lex Maria till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.