Ett fall med lyckligt slut – trots allt

En av de första händelseanalyser som Anders Fagerlund och Elsa Skjöldebrand gjorde handlade om en rådig sjuksköterska och bristande rutiner. Det här hade hänt:

3 oktober 2008

En man i 50-årsåldern insjuknar vid 15-tiden och när han en halvtimme senare kommer till sjukhusets akutmottagning har han känselbortfall. Han tas emot av en sjuksköterska som nyligen har gått igenom rädda hjärnan-protokollet. Hon misstänker stroke och tar genast kontakt med jouren.

Läkaren som har jour gör samma bedömning och 15.50 kommer patienten till röntgen. 16.15 har alla undersökningar gjorts och det är klart att patienten behöver trombolys. Patienten förs till niva, neurointensivvårdsavdelningen, som enligt pro­tokollet ska sköta behandlingen.

Ingen kontaktar på förhand avdelningen. Neurologjouren som ska sköta patienten är oerfaren och har inte hunnit lära sig protokollet. På niva meddelar en sjuksköterska att det är fullt och att man inte tar emot patienten, som blir liggande i en korridor.

Akutsjuksköterskan blir upprörd och lyckas få bakjouren på neurologen att förstå vad som har hänt. Han ordnar vården på ava, akutvårdsavdelningen, i stället och visar hur trombolysen ska gå till. Patienten transporteras dit 17.10 och 17.30 startar behandlingen.

En person som drabbas av stroke har större chans att klara sig utan allvarliga men om han får behandling inom tre timmar efter symtomdebuten. Det klarade man precis.

Akutsjuksköterskan i exemplet skötte sig föredömligt, men händelseanalysen pekade på brister i systemet:

  • Kommunikationen mellan akutens läkare och neurologjourläkarna brast.
  • Neurologprimärjouren var inte påläst på protokollet.
  • I protokollet fanns ingen plan b för var patienter skulle skötas om det var fullt på niva och civa (centralintensivvårdsavdelningen).
  • Ingen prioriteringslista fanns för vilken patient på niva som vid akutfall kan flyttas.
  • Inställningen på niva var rigid. Ingen föreslog att någon därifrån skulle kunna handleda personal på ava om hur trombolysen sköts.

Mer om ämnet

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida