»Kuffade« katetern i urinröret

Anestesisjuksköterskan var ovan vid den typ av kateter hon skulle sätta in och funderade aldrig över om storleken var den rätta.

Plastikoperationen av den 16-årige pojkens yttre hörselgång drog ut på tiden. Därför fattades beslut om att sätta en urinkateter. Operationssjuksköterskan var sterilklädd så för att spara tid skulle anestesisjuksköteskan göra det.?

Anestesisjuksköterskan var inte bekant med den typ av kateter som undersköterskan höll fram och hon förvissade sig inte om att storleken var rätt. När hon hade fört in den kom det inte någon urin, ändå antog hon att katetern låg i urinblåsan och fortsatte att spruta in koksalt i »kuffen« fast det kändes trögt. När det inte rann ut något urin försökte sjuksköterskan dra ut katetern men den satt fast. Hon kallade på urologjouren som konstaterade att »kuffen« var uppblåst i urinröret. Han klippte av katetern, förde in en ledare och tömde »kuffen«. Läkaren satte sedan en avlastande suprapubisk kateter för att minimera risken för bestående skada. ?

Patienten anmälde sjuksköterskan för att hon hade orsakat honom både fysiskt och psykiskt lidande och förlängd konvalescens. Enligt Ansvarsnämnden borde sjuksköterskan ha reagerat när det inte kom någon urin trots att operationen hade pågått i över tre timmar. ??

Hon skrev i sitt yttrande att hon hade haft funderingar på om det kunde bero på att patienten hade stånd. Nämnden anser att det borde ha fått henne att fundera på om inte den ganska korta katetern kunde räcka in i urinblåsan. Genom att inte göra det har hon utsatt pojken för uppenbar skaderisk, konstaterar nämnden och ger henne en erinran (hsan 2009/0533:B3).