Forskaren: ”Alla drabbas av välfärdsbrott – utom fuskarna”

Det räcker inte med att jaga enskilda fifflare om välfärdsbrottsligheten ska bekämpas. Antingen måste vinstintresset minimeras eller konkurrensen ske på nya villkor, menar ekobrottsforskaren Mikael Goossen.

Där det finns pengar, där finns det brott.

Varje år försvinner enligt Ekonomistyrningsverket cirka 15 miljarder kronor i felaktiga utbetalningar för statliga välfärdsförmåner. Det motsvarar kostnaden för cirka 20 000 heltidsanställda sjuksköterskor. I dagsläget saknas en motsvarande kartläggning av brottslighet avseende kommuners och regioners köp av privata välfärdstjänster.

Politikerna talar nu om att ”rensa ut” kriminella och oseriösa aktörer från bland annat hälso- och sjukvården och omsorgen.

I oktober presenterades en utredning på området. Äldre- och socialförsäkringsminister Anna Tenje (M) beskrev bland annat hur den organiserade brottsligheten infiltrerat välfärdssystemen.

– Ska vi krossa gängen så måste vi strypa den kriminella ekonomin, sa hon.

”Systemet skapar dåliga aktörer”

Mikael Goossen, som är ekobrottsforskare inriktad på välfärdsprivatiseringar, tycker att makthavarna ska fokusera mindre på enskilda brottslingar och mer på hur välfärdssystemet är konstruerat om utvecklingen ska kunna stoppas.

– Det här är en systematisk brottslighet som fortplantats över lång tid. Då gäller det inte bara att identifiera de dåliga aktörerna och få bort dem. Jag menar att systemet i sig skapar de dåliga aktörerna.

Han jämför med trafiksäkerheten och hur samhället kan agera för att bekämpa dödliga frontalkrockar.

– Vi har förarprov, nykterhetskontroller och hastighetsbegränsningar. Det är åtgärder som riktas mot aktörerna. Men de kan fortfarande bryta mot alla de insatserna. Om man i stället sätter upp mitträcken så vet vi med säkerhet att antalet frontalkrockar minskar med 95 procent på en sträcka.

Problematisk marknad

Så vad skulle välfärdens mitträcken vara?

Mikael Goossen har ingen färdig lösning, men har i alla fall funderat på svaret. För att förstå hur han resonerar behövs en teoretisk bakgrund med några ekonomiska begrepp.

Ekonomiska incitament skulle öka motivationen att visselblåsa, men kräver samtidigt starkt skydd.

När offentliga medel används för att betala tjänster inom exempelvis skola, vård och omsorg som utförs av privata företag uppstår en så kallad kvasimarknad.

Förutsättningarna på en sådan marknad är speciella. I de flesta andra affärsuppgörelser finns en säljare av en vara eller tjänst och en köpare som betalar det överenskomna priset. Det är då relativt lätt att avgöra om produkten motsvarar förväntningarna.

I hälso- och sjukvården, däremot, finns två köpare: en kund (patient) som tar emot tjänsten och en region som betalar. Då blir det mycket svårare att kontrollera vad som faktiskt levererats. Särskilt eftersom patienten inte vet vad tjänsten verkligen kostar.

Ett annat dilemma på kvasimarknaden handlar om konkurrens. Traditionellt konkurrerar företag med två saker: pris och kvalitet. Men när det gäller skattefinansierade välfärdstjänster går inte det eftersom alla medborgare har rätt till samma kvalitet. Dessutom är taxan för exempelvis ett vårdbesök redan fastställd av regionen.

– En vårdgivare kan inte ha ett premium- eller lågprisalternativ. Samtidigt är grundtanken att göra vinst. Det blir problematiskt, säger Mikael Goossen.

Lyssna på Vårdfokuspodden om välfärdsbrottens följder i vården:

Fyra riskområden för brottslighet

Ett av problemen är att de begränsade konkurrensmöjligheterna uppmuntrar till brott, eftersom det kan bli ett av få sätt att tjäna pengar, särskilt om det redan finns ett utbrett fusk.

Inom hälso- och sjukvården ser Mikael Goossen fyra riskområden för sådan brottslighet. De första två är under- respektive överbehandling.

– Överbehandling innebär att man genomför onödig men välbetald vård, som massiv tandrekonstruktion på patienter i livets slutskede. Underbehandling kan vara att inte göra alla provtagningar, kontroller och uppföljningar som behövs eftersom man inte vill lägga hela pengen man får från regionen på åtgärder, då blir det inget kvar till utföraren.

Den tredje risken är att man använder ”kryphål” i regelverk för att maximera vinsten.

– Ett exempel är att dubbelfakturera två regioner för samma tjänst, något som skett inom digital utomlänsvård.

Rena bedrägerier är den fjärde risken.

– Då talar vi om att ta betalt för vård som aldrig har utförts, att systematiskt redovisa mer tid än vad vårdbesök tagit i anspråk eller ”uppkodning”, där en faktisk åtgärd rapporteras som något som är värt mer pengar, till exempel att rutinbesök redovisas som akutbesök eftersom det har en högre taxa.

Låg risk för upptäckt

Risken för upptäckt har hittills ansetts låg, menar han, liksom straffen. Anledningen är att tillsynen varit anpassad efter den tidigare driftsformen när all vård utfördes i offentlig regi. Då fanns inget brottsincitament och därför kontrollerades enbart kvalitet.

– Nu befinner vi oss i en helt annan verklighet, säger Mikael Goossen.

Han ser två möjliga vägar framåt. Antingen att eliminera vinstintresset. Eller att anamma en mer traditionell marknadslogik. Båda kan fungera som mitträcken gör i trafiken.

– Begränsade vinster i välfärden skulle sannolikt leda till att flertalet aktörer drog sig ur marknaden. Kanske skulle enbart de idéburna vara kvar. Många verksamheter skulle förmodligen gå tillbaka till offentliga utförare. En sådan lösning vore varken billig eller enkel och är kanske inte ens möjlig i dag.

Det andra alternativet – mer marknadslogik – går i motsatt riktning och skulle styras av så kallad marknadsdisciplin, med inslag av kollegiala granskningssystem, branschcertifiering och en tredje part som publicerar data kring kundnöjdhet. Då blir vårdvalet mer informerat för medborgarna, som kan ”rösta med fötterna” om de inte är nöjda.

– Det kan också ge seriösa och skötsamma aktörer fördelar, som att slippa en del kontroller om de varit utan anmärkning en viss tid.

Fackförbund med ansvar för visselblåsarfunktion

För att det ska fungera behöver arbetsmarknadens parter involveras i tillsynen, menar han.

– Arbetsgivarorganisationerna måste förstå att välfärdskriminaliteten är ett existentiellt hot för deras räkning, eftersom den snedvrider konkurrensen. Därför är det viktigt att de är med i utformningen av spelreglerna så att de känner sig trygga på marknaden.

Fackförbunden skulle exempelvis kunna ansvara för en visselblåsarfunktion enligt amerikansk modell, säger Mikael Goossen.

– Ett problem i Sverige i dag är att de anställda som sitter på kunskap om välfärdsbrott inte kan eller vill anmäla. I USA finns en lag som gör det möjligt för privatpersoner att stämma företag å statens vägnar och få 30 procent av ett utdömt återkrav.

– Ett sådant ekonomiskt incitament skulle öka motivationen att visselblåsa, men kräver samtidigt starkt skydd för dem som gör det, särskilt om åtalet inte leder till en fällande dom.

Vill se fler sekretessbrytande bestämmelser

Han tycker trots allt att bra saker görs för att motverka välfärdsbrotten. Ett politiskt förslag är att kommunerna ska anslutas till Utbetalningsmyndighetens system för fakturahantering, vilket kan minska marknadsfragmenteringen och göra att exempelvis dubbelfakturering upptäcks direkt.

Han vill också se ännu fler sekretessbrytande bestämmelser och, förstås, mer forskning.

– Alla välfärdsbrott handlar om möjligheten att förvanska information, exempelvis om hur patientens faktiska vårdbehov såg ut och vilken vårdåtgärd som faktiskt genomfördes. Det viktiga är att bryta informationsasymmetrin mellan den som utför vård och omsorg och den som betalar och kontrollerar den.

– Min analys är dock att vi än så länge vet anmärkningsvärt lite om hur tillsynen faktiskt fungerar på de svenska välfärdsmarknaderna. Men som det ser ut nu drabbas alla utom de som fuskar.