Så kan diabetesvården undvika onödiga dödsfall

Pressade förhållanden och okunskap gör att många diabetespatienter, framför allt äldre, inte får en säker vård. Sjuksköterskor efterlyser ett nationellt system för hur delegeringar ska utfärdas.

En morgon i juni larmar det digitala signeringssystemet till ansvarig sjuksköterska på ett äldreboende i Lomma kommun, Skåne. Delegerad omvårdnadspersonal har inte genomfört en planerad blodsockerkontroll i tid. Patienten har sedan tidigare instabilt blodsocker och insulindosen har justerats flera gånger. Sjuksköterskan bestämmer sig för att undersöka saken, och hittar patienten liggandes på golvet medtagen. Efter snabb behandling stabiliseras läget.

Efter händelsen skrev sjuksköterskan en avvikelserapport, inriktad på att omvårdnadspersonalen hade gjort fel. Det blev startskottet på en omfattande utredning som visade på systematiska brister, vilket resulterade i flera lex Maria-anmälningar. Eva Björklund, medicinskt ansvarig sjuksköterska, mas, i Lomma kommun, kunde konstatera att sjuksköterskorna ofta delegerade uppgifter till omvårdnadspersonal på ren slentrian utan att ta hänsyn till patientens individuella förutsättningar.

— I det här fallet var det inte patientsäkert att delegera på grund av de ojämna blodsockervärdena. Dessutom var det bestämt att kontrollen skulle genomföras inom en tvåtimmarsperiod, vilket är rutin och fullt rimligt i andra fall, men denna gång blev det stora tidsspannet farligt, säger Eva Björklund.

Omvårdnadspersonal saknar stöd

Hon såg i sin utredning att sjuksköterskorna gjorde på olika sätt när de utbildade delegerad personal. Ibland var kraven alldeles för lågt ställda.

— En del har inte haft tillräcklig kunskap. Ibland har det inte funnits skriftligt stöd för olika typer av situationer, exempelvis om blodsockret är ovanligt högt eller lågt eller om patienten beter sig avvikande. Dessutom kan det ibland vara svårt att få tag på sjuksköterskorna, som har fullt upp, säger Eva Björklund.

Lommafallet är en av sammanlagt 14 lex Maria-anmälningar från det gångna året som Vårdfokus gått igenom, där incidenter drabbat patienter med diabetes (se faktaruta).

I vårdgivarnas internutredningar är slutsatserna snarlika. Det handlar oftast om bristande kunskap om diabetes hos både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal, otydlig kommunikation, utebliven dokumentation och att rutiner eller rekommendationer inte följts.

Välkända problem

Marianne Pegelow är diabetessjuksköterska och vårdutvecklingsledare på Akademiskt primärvårdscentrum i Region Stockholm. Hon utbildar vårdpersonal, främst i hemsjukvården, om diabetes hos äldre. Hon anser att den bild som framträder i de 14 ärendena stämmer bra överens med vad rapporter och forskning tidigare visat.

Redan 2011 konstaterade Socialstyrelsen att landstingsvården behövde minska antalet amputationer, och att vårdpersonal i kommunerna behövde ökad kunskap om diabetesvård. I många fall saknades skriftliga rutiner för delegering och det gjordes heller inga kunskapstester före delegeringen.

En svensk studie från samma tid visade att bristande teoretiska kunskaper om diabetes innebar en trefaldigt ökad risk för att personal skulle vidta åtgärder som kunde leda till livshotande komplikationer.

— Problemen är inte nya, men de har blivit mer komplexa. Vi lever allt längre, vilket gör att patientgruppen är mycket skör, ofta med flera sjukdomar som påverkar varandra. I dag är det även vanligare med personer med typ 1-diabetes i äldrevården än tidigare. Tyvärr finns en brist på kunskap och erfarenhet av denna patientgrupp i primärvård och på äldreboenden, vilket riskerar att påverka patientsäkerheten, säger Marianne Pegelow.

Undvik akuta komplikationer

Samtidigt är det slimmat i vården, med högre personalomsättning och många olika aktörer inblandade i vården av de äldre.

Studier har visat att patienter i äldrevården ofta är överbehandlade och därför drabbas återkommande av lågt blodsocker. En vanlig orsak är att man står kvar på samma insulindos trots minskat matintag och viktnedgång.

För de med förväntad kort återstående livslängd är det viktigare att undvika akuta komplikationer än att motverka långsiktiga komplikationer. Prio ett är att undvika hypoglykemier, men man mår heller inte bra av att ligga för högt i blodsocker.

— Att mäta blodsockret varje dag kan skapa oro och riskerar att försämra livskvaliteten. I stället är det viktigt att hålla koll på allmäntillståndet, munhälsan och matintaget med eventuella viktförändringar och vid behov justera behandlingen, säger Marianne Pegelow.

Bättre delegeringsrutiner

Både Marianne Pegelow och Eva Björklund i Lomma kommun efterlyser en nationell standard för hur delegeringar ska utfärdas, för att höja kvaliteten och för att göra vården mer jämlik.

I väntan på att en sådan eventuellt blir verklighet har Lomma kommun skärpt sina egna rutiner. Alla som tidigare haft delegering, och alla som ska få en ny delegering, får genomgå en utbildning i två steg. Först läser de Svenskt demenscentrums webbutbildning, därefter en intern utbildning med ett efterföljande kunskapstest där det krävs 90 procent rätt för godkännande.

En sjuksköterska ansvarar för kurserna och kan samla större grupper veckovis, i stället för att varje sjuksköterska själv ska utbilda sin omvårdnadspersonal.

— Det är ett stort flöde av sjuksköterskor och omvårdnadspersonal i vården i dag. Om de på egen hand ska sköta allt kring delegeringar blir det lätt förvirrande och saker faller mellan stolarna. Vi som vårdgivare måste ta det ansvaret, sätta upp tydliga kunskapskrav, ge utbildning och följa upp att det fungerar, säger Eva Björklund.