Missade mammans graviditetstest
Trots att symfus-fundusmåttet stod stilla i flera veckor remitterade inte barnmorskan kvinnan vidare till specialistmödravården.
Den 26-åriga kvinnan hade behandlats för graviditetsdiabetes så när andra barnet var på väg ordinerade läkaren glukosbelastning.
Mot slutet av graviditeten hade kvinnan ont i magen. Hon oroade sig också för att barnet var stort och ville ha en remiss för en extra ultraljudsundersökning. Men barnmorskan förklarade att det inte fanns någon indikation för att skicka henne till specialistmödravården.
I vecka 40+6 sökte kvinnan akut på förlossningsavdelningen för minskade fosterrörelser. En pojke med Agpar 0-0-0 föddes med akut kejsarsnitt. Han vägde drygt 5,5 kg och var 57 cm lång. Återupplivningsförsöken avbröts efter 17 minuter.
Kvinnan hade på sjukhuset fått diagnosen graviditetsdiabetes. Hon anmälde barnmorskan till Ansvarsnämnden för bristande kontroll, nonchalans och ointresse. Kvinnan skrev att obduktionen av pojken inte visade något fel förutom tecken på diabetes.
Barnmorskan redogjorde i sitt yttrande för 26-åringens besök på mödravården. I stort sett allt hade varit som det skulle. Blodsockervärdet låg omkring 6 vid tre av de fyra kontroller som gjordes. Den fjärde gången – i vecka 38 – var det 10,5 men då hade kvinnan varit på kalas kvällen före. Barnmorskan rekommenderade då 26-åringen att lämna in ett fasteglukos på jourmottagningen. Svaret på det provet såg normalt ut.
I en händelseanalys som landstinget skickade konstateras det att kvinnan hade en latent diabetessjukdom och att den ordinerade glukosbelastning som skulle ha fångat upp det aldrig gjordes. Rutinerna ses därför över.
Nämnden skriver att barnmorskan inte kan lastas för bristande rutiner. Däremot borde hon ha reagerat på att symfus-fundusmåttet stod stilla mellan vecka 34 och 39 och remitterat henne för kontroll. Nämnden ger henne en varning. Beslutet är överklagat till Länsrätten (HSAN 2007/0538:A3).