Följde inte rutinerna – 26 fallolyckor på tre år
Under lång tid följde inte personalen rutinerna för fallriskbedömningar på Sahlgrenska universitetssjukhuset. Det orsakade så många fallolyckor som resulterade i frakturer att chefläkaren nu gjort en särskild anmälan till Inspektionen för vård och omsorg.
Anmälan gäller elva patienter som ramlade och fick frakturer mellan 2014 och 2016 inom verksamhetsområdet medicin, geriatrik och akutmottagning, Östra. En lex Maria-anmälan som gäller sammanlagt 26 fallolyckor har nu skickats till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Enligt chefläkaren Görel Nergelius har olyckorna inträffat som en följd av att personalen helt eller delvis inte följt de rutiner som finns för fallriskbedömning, vårdplaner och uppföljningar.
Anledningen till att en lex Maria-anmälan inte gjorts tidigare beror enligt Görel Nergelius på att man på grund av byten av verksamhetschef och andra befattningshavare först nu lyckats få till en sammanfattande bedömning och sammanställning av fallolyckorna.
Flera åtgärder
Under förra året vidtogs flera åtgärder för att minska antalet fallskador. Frågan har diskuterats i ledningsgruppen och på arbetsplatsträffar. Rutindokumenten har reviderats och förtydligats. Fallrisk ingår i internutbildningen för sjuksköterskor och undersköterskor och man har gjort en film om ämnet. Dessutom har man tagit fram ett informations- och utbildningsmaterial för patienter och närstående som numera finns vid varje sängplats.
Under 2014 och 2015 rapporterades tio respektive elva fallolyckor med fraktur. Förra året rapporterades endast fem stycken, vilket enligt Görel Nergelius troligen är ett resultat av de förebyggande insatser som gjorts.