Det rådande perspektivet i sjukvården kretsar kring patogenes, det vill säga hur och varför sjukdomar uppkommer. Den synen har utvecklat vården till vad den är i dag. På senare tid har dock intresset alltmer fokuserats på vilka faktorer som gör att man är vid god hälsa. Det salutogena perspektivet innebär att tonvikten läggs på hälsobringande faktorer, så kallade ”friskfaktorer” snarare än på ”riskfaktorer”.

Ordet kommer dels från latinets salus som betyder hälsa, dels från det grekiska ordet genesis, som står för ursprung eller uppkomst. Begreppet myntades av Aaron Antonovsky (1), medicinsk sociolog och professor som tidigare var verksam i Beersheba i Israel (han avled 1994).

När Antonovsky var gästforskare vid institutionen för barn- och ungdomspsykiatri vid Lunds universitet tillsammans med professor Marianne Cederblad och docent Kjell Hansson, inspirerade han oss till att utveckla vårt arbete vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i en mer salutogen inriktning.

Marianne Cederblad och Kjell Hansson har senare utvecklat begreppet salutogenes till en slags övergripande teori med inslag av teorier från olika forskningsområden. Barn- och ungdomspsykiatriska institutionen vid Lunds universitet har också bidragit med egen forskning på det salutogena området (3, 4, 5, 6, 7). Forskare har identifierat en rad faktorer som skyddar individer i riskmiljöer eller risksituationer från att bli sjuka eller hamna i besvärliga psykosociala situationer.

Vilka faktorer bidrar till hälsa? Denna frågeställning har varit utgångspunkten när det gäller att införliva teorier, som fokuserar på hälsa, inom den salutogena ramen. Vi menar att det salutogena perspektivet, och de teorier som är knutna dit, balanserar det patogena synsättet.

Vi har integrerat de salutogena teorierna i det kliniska arbetet vid utrednings- och behandlingsavdelningen (avdelning C) på barn- och ungdomspsykiatriska kliniken vid Universitetssjukhuset i Lund. Vi vänder oss främst till ungdomar med grava relationsproblem, skolsvårigheter, kriminalitet och risk för missbruk, där föräldrar och olika ”hjälpare” tycker att de har hamnat i ett låst läge och fått svårt att gå vidare med sin hjälp eller behandling. Vi hjälper till med bedömningar av ungdomarna och deras familjers livssituation, där ungdomarnas hälsa och utveckling är i fara.

Tidigare arbetade vi med ett mer patologiskt och problemorienterat perspektiv. Detta innebar att vi fokuserade på det avvikande beteendet. I observationer och bemötande utgick vi oftast från vad som inte fungerade. Dialogen med ungdomarna blev då negativt laddad och destruktiv för både ungdomar och personal.

Vår erfarenhet är att ungdomarna ganska väl visste vilka brister de hade och vad de inte kunde. Det bekräftades också genom observationer, samtal och tester.

Vår uppfattning om ungdomarna var att de inte själva var medvetna om sina talanger och förmågor eller visste vilket socialt stöd som fanns i deras närhet. Detta gjorde att ungdomarnas bilder av sig själva inte var speciellt nyanserade, vilket i sin tur ledde till att de ofta agerade med en negativ förväntan både på sig själva och på sin omgivning. Detta leder enligt systemteori (som ser mer till cirkulära orsakssammanhang än linjära) till att både omgivning och ungdomar får negativa förväntningar på varandra.

När vi blev uppmärksamma på det salutogena perspektivet och fokuseringen på olika ”hälsobringande” faktorer, fick vi bättre möjlighet att koncentrera oss på ungdomarnas resurser. Vi fick ett arbetsredskap i form av nya begrepp, begripliga både för oss själva och för ungdomarna. Ganska snabbt såg vi vilken positiv effekt det salutogena synsättet hade. Eftersom ungdomarna ständigt fick nya positiva bilder av sig själva ändrades deras attityder både till sig själva och sin omgivning. Interaktionen med vuxna blev mer positiv, vilket gjorde att de blev mer mottagliga för förändringar.

Det centrala begreppet i den salutogena modellen är en känsla av sammanhang som innehåller delkomponenterna begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. (2 a)

Ingrid Claezon definierar i sin bok ”Mot alla odds” dessa komponenter som: ”Begriplighet syftar på i vilken utsträckning inre och yttre stimuli är gripbara, det vill säga är det en information som upplevs som ordnad och tydlig snarare än kaotisk och oförklarlig. När informationen inte är förutsägbar utan kommer som en överraskning krävs det att den i alla fall ska gå att ordna och förklara.” ”Hanterbarhet handlar om att kunna möta utmaningar, att ha vissa resurser under kontroll, vare sig det är egna eller andras, som man kan lita på. Om man har en hög känsla av hanterbarhet riskerar man inte att känna sig som ett offer för omständigheterna”. ”Meningsfullhet är den komponent som hänvisar till vikten av att vara delaktig, att livet har en känslomässig, värdefull innebörd som det är värt att investera energi och engagemang i, även när det gäller problemlösning. Detta är KASAMs motivationskomponent. Denna är ett nödvändigt villkor för genuin och bestående begriplighet och hög hanterbarhet.” (2 b)

Höga värden på dessa tre komponenter, enligt Antonovskys självsvarsformulär (Sense of Coherence (SOC) på svenska KASAM), innebär att individen har en stark känsla av sammanhang. Ju starkare KASAM desto bättre förmåga har personen att hantera problemsituationer. Det har visat sig att det finns skyddsfaktorer på både individ- och omgivningsnivå.

God social kapacitet
är en egenskap som kan beskrivas som att man har ett öppet, vänligt och lugnt uppträdande och är beredd till samarbete med andra människor. Social kapacitet är något som utvecklas från våra tidigaste interaktioner med föräldrar eller andra vuxna. Den påverkas under hela vår livstid av olika sociala erfarenheter. Dessa erfarenheter avgör hur vi ser på oss själva och på andra. Det finns studier som visar att en positiv inställning till sig själv och framtiden är kopplat till ökad sociabilitet och välvilja mot andra. Den sociala kompetensen kan stärkas om man arbetar med ungdomarnas sätt att kommunicera. Detta kan leda till en konstruktiv och positiv interaktion med omgivningen.

Flera forskare har kommit fram till att ett positivt självförtroende har en salutogen betydelse. Det kan vara så att man är mer öppen, har en större ansvarskänsla och en mer aktiv attityd till tillvaron. Det betyder att man har en tilltro till att dåliga odds kan övervinnas. Genom att lyfta fram och uppmärksamma ungdomarna på deras förmågor ökar vi deras förmåga att hantera problem, vilket ger dem bättre självförtroende. Ett gott självförtroende har också betydelse för hur man hanterar stress. En människa måste tro på att han kan hantera en uppgift framgångsrikt för att överhuvudtaget engagera sig aktivt i den.

Självständighet är en faktor som också har visat sig vara stressmildrande; att kunna möta världen på sina egna villkor. Vi arbetar aktivt med ungdomarna för att få dem att känna sig som självständiga individer, med ansvar både för sig själva och för omgivningen. Detta gör vi genom att inte ha en alltför överbeskyddande hållning. Vi försöker i stället ge ungdomarna nya ”verktyg” för att klara sin livssituation. Vi påpekar vilka förmågor de faktiskt har – som de inte alltid är medvetna om.
Coping är ett begrepp som beskriver sättet att handskas med och lösa utvecklings- eller traumatiska kriser eller problem.

Coping
brukar definieras som: ”att på ett medvetet sätt, på en kognitiv nivå, handskas med stress så att den inte leder till problem”. I en engelsksvensk ordlista översätts ordet med ”klara det” eller ”gå i land med”. I detta sammanhang är det mest intressant att undersöka vilka olika copingstrategier man kan använda för att handskas med stress på ett positivt sätt.

Hur ungdomarna hanterar stress är en viktig del i arbetet på avdelningen. Stress upplevs  oftast som negativt. Det finns undersökningar, som visar att människor, som just gått igenom en eller flera viktiga livsförändringar, löper större risk att utveckla somatiska sjukdomar av olika slag.

Vissa forskare menar att stressfyllda händelser måste upplevas som påfrestande för individen för att en stressreaktion ska uppstå. Enligt detta synsätt drar vi slutsatsen att det är kvalitén på stressen som avgör om en negativ stressreaktion ska uppstå. Det vi främst är intresserade av på avdelningen är salutogen coping. Det vill säga copingstrategier som är adekvata och till glädje för individen. ”Vad personer med stark KASAM gör är att välja just den copingstrategi som verkar mest lämpad för att handskas med den stressor som han eller hon ställs inför” (2).

Forskning inom Lundbystudien* har visat att de mest använda copingstrategierna i en högriskgrupp är problemlösning, att söka socialt stöd, känna optimism eller att försöka undvika problemet genom att själsligt eller fysiskt engagera sig i något annat (substitution). De tre först nämnda är även kopplade till lägre frekvens av alkoholism. (4)

Många studier har visat att kreativitet och intelligens är egenskaper som individen har nytta av när det gäller att handskas med stress. På avdelningen gör psykologerna begåvningsprofiler. I det salutogena miljöterapeutiska arbetet hanterar vi detta på olika sätt. Om tonåringen är normalbegåvad eller mer, berättar vi det för honom elller henne. ”Vi vet att du är tillräckligt begåvad för att...”.

Om någon begåvningsmässigt ligger under medelvärdet, försöker vi lyfta fram andra områden där han visar begåvning. Det kan vara praktiska områden som snickeri och mekanik, konstnärliga som drama eller dans, eller idrottsliga som fotboll och styrketräning.
Den som utövar hobbies eller har speciella intressen får ökat självförtroende. Har man en dokumenterad skicklighet inom ett speciellt område förstärks effekten ytterligare av denna skyddande faktor. Det kan vara sysselsättningar som ger tröst vid motgångar och som ungdomarna kan känna sig stolta över. Att tillhöra en grupp där man arbetar tillsammans kan också ha betydelse.

På avdelningen försöker vi stimulera ungdomarna att pröva nya aktiviteter, och i vissa fall, entusiasmera dem till att reaktivera gamla intressen.

Med inre kontroll (inre locus of control), menar vi, att individen upplever att han själv kan påverka och styra utvecklingen av sitt liv (där kontrollen förläggs inom individen). Motsatsen är yttre locus of control, där kontrollen förläggs utanför individen, det vill säga att andra personer och faktorer styr individens liv.

Är Locus Of Control förändringsbart? Det har visat sig att man med olika interventioner och behandlingsprogram kan stimulera till ett bättre förhållningssätt. Det har också visat sig att om man blir väldigt beroende av vårdpersonalen ökar sannolikt den externa kontrolluppfattningen. Det innebär att man har en upplevelse av att andra styr ens liv. (8)

Det är viktigt, att ungdomarna och deras familjer får uppleva att de aktivt deltar i utredningen, vilket gör att deras inre locus of control ökar. På avdelningen arbetar vi med det genom att i olika situationer och sammanhang fråga ungdomarna om deras uppfattning i förhållande till omgivningen. ”Kan du se att det är rimligt att socialförvaltningen är inkopplad och att tjänstemännen agerar som de gör? Vad kan du själv göra för att socialförvaltningen eller andra formella kontakter ska bli onödiga?”

Vårt förhållningssätt på avdelningen är att inte knyta upp ungdomarna för hårt. Vi har en struktur med fast inläggningstid men låter dem inte vara inlagda på helgerna. Vi arbetar också aktivt för att få dem att engagera sig i aktiviter på hemorten så att de har möjlighet att fortsätta med dem även när de är inlagda på avdelningen.

Att kunna kontrollera sina impulser har, i många situationer, visat sig vara en viktig salutogen faktor. Ett sätt att påverka ungdomarnas impulskontroll är att arbeta med videoinspelningar. Genom att spela in situationer, från exempelvis en innebandymatch, kan vi visa ungdomarna att de har förmågor de inte var medvetna om. Ungdomar som kommer till oss med problem som handlar om aggressivitet och dålig impulskontroll, kan via videoinspelningen se att de har förmåga till god impulskontroll. Detta medverkar till att de kan ändra sin bild av sig själva.

Om vi kan få ungdomarna att uppleva en stabilitet i sättet att lösa olika problem, kan det påverka hur förväntningarna på den egna förmågan kommer att se ut.

Hög aktivitet och energi har nämnts av flera forskare som salutogena faktorer. Lundbystudien stöder också dessa fynd (3). Att vara alert och framåt uppfattas ofta som positivt. Men det är också en fråga om hur den höga aktiviteten och energin hanteras. Kan vi hjälpa ungdomarna att kanalisera denna energi på ett mer adekvat sätt så fungerar det bättre för dessa ofta aktiva ungdomar.

De ungdomar som inte är aktiva och framåt försöker vi stimulera till ett mer aktivt förhållningssätt.

Personer med positiva illusioner utvecklar en bättre självkänsla och känner sig lyckligare. Om man tror att man kommer att drabbas av färre motgångar och har mer tur än andra kan detta leda både till ökat välmående, att man bryr sig om andra, och fungerar bra i sitt arbete. På avdelningen försöker vi ge ungdomarna positiva och optimistiska framtidsbilder.

När det gäller omgivningsfaktorer arbetar vi främst med hjälp av ungdomarnas nätverkskarta (9). Utifrån beskrivningar av nätverket kan vi gå in med särskilda interventioner.

Att ha förmåga att hjälpa andra är en skyddande faktor. Den gör att individen kan utveckla egenvärde, självtillit och självständighet. Denna förmåga kan tränas i olika gruppaktiviter, exempelvis i bildgruppen eller i olika idrottssammanhang. Eftersom detta är en skyddande faktor är det också viktigt att vi visar att vi i personalen kan hjälpa andra när så behövs. Med utgångspunkt i socialpsykologiska teorier kan vi påverka inlärningen genom olika ”rollmodeller”.

I ett läge när man inte har en familj att ty sig till är det viktigt att det finns andra personer i omgivningen som är betydelsefulla för en. För barn är det viktigt att ha vuxna som de kan identifiera sig med, som kan vara modeller eller kompensera för en otillräcklig förälder. Genom att kartlägga nätverket och möta de personer som ingår där kan vi aktivera viktiga ”betydelsefulla andra”.

Tillitsfulla och intima relationer med åtminstone en förälder, har visat sig vara en skyddande faktor. Allt sedan introduktionen av den strukturella familjeterapin har detta varit uppenbart för familjeterapeuter att klart definierade gränser är viktiga. Detta sätt att se på strukturella förutsättningar i familjen stöds av forskningen.

Betydelsen av öppen och tillitsfull kommunikation mellan föräldrar och barn, under tidig barndom, har stor salutogen betydelse. Forskning från USA har visat att det finns en klar skillnad på hur kommunikationen är mellan ”normala” familjer och familjer med ungdomar som är avvikande (kriminella). I brottslingars familjer har man ofta en oklar och förvirrrad kommunikation. Med den utgångspunkten är det viktigt att personalen har en klar och begriplig kommunikation gentemot både föräldrarna och ungdomarna.

Om det finns klara regler och gränser i familjen och hemmet har detta en skyddande effekt.

Delade värderingar mellan generationerna har framhållits som viktiga av Werner (10). Inom alkoholistforskningen har man bland annat visat att upprätthållandet av traditioner haft en klart skyddande effekt på alkoholisters barn.


Institutionen för barn- och ungdomspsykiatri i Lund ger ut en skriftserie som handlar om forskning om barn och familj. Nummer 7 1996 har titeln: Salutogen miljöterapi i teori och praktik – en introduktion för blivande salutologer.

Skriften kostar 100 kronor och kan beställas på
tel 046-17 40 00.

Den som vill veta mer om det salutogena perspektivet på omvårdnad och om det projekt som pågår sedan 1995 kan kontakta författarna på tel 046-14 44 47.

Författare till artikeln, som publicerades i Vårdfacket nr 6/1997, är Tommy Waad och Stefan Hult, sjuksköterskor vid barn- och ungdomspsykiatriska kliniken i Lund.

Referenser:
1. Antonovsky, A. Health, stress, coping. San Fransisco: Jossey Bass. 1979.
2 a. Antonovsky, A. Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. 1991.
2 b. Claezon, I. Mot alla odds. Barn till narkotikamissbrukare berättar om sin uppväxt.  Stockholm: Mareld. 1996.
3. Cederblad, M., Dahlin, L., Hagnell, O. & Hansson, K. Salutogenic childhood factors reported by middle-aged individuals. Follow up of the children from the Lundby study grown up in families experiencing three or more childhood psychiatric risk factors. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 244, 1–11. 1994.
4. Cederblad, M., Dahlin, L., Hagnell, O. & Hansson, K. Coping with life span crises in a group at risk of mental and behavioral disorders: from the Lundby study. Acta Psychiatr Scand, 91,  322–330. 1995.
5. Cederblad, M., Hansson, K. & Andersson, E. Snabba insatser i sociala krissituationer i tonårsfamiljer. Forskning om ungdom. Barn- och ungdomsdelegationen/ Forskningsrådsnämnden. Pp 50–63. 1993.
6. Hansson, K. & Cederblad, M. Salutogen familjeterapi. Fokus på familjen, 23, 3–18. 1995.
7. Hansson, K & Cederblad, M. Känsla av sammanhang. Skriftserie Forskning om barn och familj, Institutionen för barn- och ungdomspsykiatri, Lunds universitet. 1995:6.
8. Ryden, O. & Stenström, U. Hälsopsykologi. Psykologiska aspekter på hälsa och sjukdom. Bonnier Utbildning AB. 1994.
9. Hult, S., Waad, T., Cederblad, M., Hansson, H. Salutogen miljöterapi i teori och praktik – en introduktion för blivande salutologer. Skriftserie Forskning om barn och familj. Institutionen för barn-och ungdomspsykiatri, Lunds universitet. 1996:7.
10. Werner, E. & Smith, S. R. Overcoming the Odds. High Risk Children from Birth to Adulthood. Cornell University Press. 1992.