Övervakades inte – trillingar dog
Jenny de Araujo Gomes väntade trillingar, ändå lämnades hon ensam hela natten på Södersjukhuset. Dagen efter avled de tre barnen. Händelsen har fortfarande inte lex Maria-anmälts.
– Jag vill inte att det som hände oss ska hända någon annan, säger Jenny de Araujo Gomes, 27.
Hon var gravid med trillingar vilket betecknades som en högriskgraviditet. Graviditeten var spontan och när barnen avled var Jenny de Araujo Gomes inne i vecka 31+2. Barnen hade en normal tillväxt och vägde mellan 1 525 och 2 000 gram.
Ville inte ta emot
Den 3 juni var hon på kontroll och allt såg bra ut. Men på kvällen började hon känna sig illamående och konstig i kroppen. Jenny de Araujo Gomes ringde till förlossningen på Södersjukhuset som trodde att det var magsjuka och bad henne avvakta till nästa dag.
Morgonen efter kräktes hon och började få sammandragningar samtidigt som hon kände hur barnen rörde sig allt mindre i magen. Men personalen på förlossningen ville fortfarande inte att hon skulle komma in på grund av smittorisken utan gav henne en tid hos specialmödravården samma eftermiddag.
Lades in för observation
På vägen dit blev värkarna starkare och väl framme kunde Jenny de Araujo Gomes knappt stå upp på grund av smärtorna. Hon fördes till förlossningsavdelningen vid 13-tiden på eftermiddagen och fick Bricanyl för att lugna sammandragningarna. Sedan undersöktes hon men läkaren hade svårt att hitta barnens hjärtljud med ctg som dock kunde bekräftas med hjälp av ultraljud. Efter detta beslutades att hon skulle stanna för observation.
Men enligt Jenny de Araujo Gomes, och den anmälan som hon har gjort till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, lämnades hon ensam.
– Under hela graviditeten poängterade läkarna gång på gång att jag var en högriskgraviditet och måste höra av mig vid minsta lilla. De sade också att jag när som helst efter vecka 30 kunde förlösas med kejsarsnitt. Men när jag kom till sjukhuset lämnade de mig ensam. Jag fattar inte varför de inte tog det säkra före det osäkra och tog ut barnen, eller hade koll på mig. Som det var nu kunde jag lika gärna ha stannat hemma, säger hon.
Händelseanalysen bekräftar
Detta bekräftas även av den händelseanalys som Södersjukhuset har gjort. I den framgår att den enda gången som Jenny de Araujo Gomes tittades till var klockan 19 på kvällen då hon fick en Alvedon mot huvudvärk och undersöktes med händerna ovanpå magen, samt att hon senare på natten fick vattenlösningen Ringer-Acetat på grund av illamående och svårigheter att dricka.
Nästa förmiddag, klockan 10.30, konstaterar läkare att de tre barnen hade avlidit. Då hade det gått nästan ett dygn sedan barnen undersöktes med ultraljud eller ctg.
”Varför prioriterade de inte mig?”
Jenny de Araujo Gomes och hennes man Lucio har en dotter på drygt ett år sedan tidigare. När hon oväntat blev gravid med trillingar, tre flickor, var de först oroliga över både graviditeten och att familjen skulle växa så snabbt. Men snart förbyttes oron i glädje och förväntningar om att dottern skulle få växa upp tillsammans med sina systrar. Nu har de i stället fått ordna tre begravningar. Men det är svårt att gå vidare, de har fortfarande inte fått några svar.
– Hur kunde en högriskförlossning plötsligt bli en observation? Varför prioriterade de inte mig? Varför gjordes inget kejsarsnitt som de sa var möjligt efter vecka 30? Varför observerade de inte mina flickors tillstånd? Varför avled mina barn? säger hon.
Nu vill hon berätta sin historia i Vårdfokus för att inte någon annan ska drabbas av något liknande.
– Ingen förtjänar att vara med om detta, säger hon.
Har inte anmälts
I händelseanalysen skriver sjukhuset att alla rutiner och riktlinjer har följts och att händelsen inte var undvikbar. När Vårdfokus kontaktade sjukhuset den 5 augusti hade fallet inte lex Maria-anmälts, något som ska göras inom två månader. När Vårdfokus i dag kontaktar sjukhuset igen svarar Johanna Gréen, pressansvarig, att lex Maria-anmälan nu ska lämnas in ”vilken dag som helst”.
– Att det inte har gjorts tidigare beror på att händelseanalysen har dragit ut på tiden och att det har varit semestrar, säger hon.
Vårdfokus har även sökt ansvariga på sjukhuset för att bland annat få svar på hur deras rutiner och riktlinjer kring högriskgraviditeter är utformade.