Salva tog eld under operation

Vid två olika tillfällen har patienter i Skåne fått brännskador när skyddssalvan runt operationssåret börjat brinna då elkniv använts.

Det första fallet inträffade i våras i samband med en operation på ett sjukhus i Skåne. När kirurgen tog fram elkniven, så kallad diatermi, för att stilla en blödning i ett blodkärl uppstod gnistbildning. Gnistan fick salvan som lagts runt operationssåret att fatta eld. Personalen lyckades snabbt släcka elden men patienten fick en lindrigare brännskada, rapporterar Nyhetsbyrån Siren.

Salvan som användes vid det aktuella fallet var Cavilon, en skyddande biofilm som lägger sig som en barriär över huden. Den används för att förebygga hudskador och behandla redan skadad hud, till exempel i samband med operation. Cavilon är brandfarligt och ska därför hållas undan från gnistor och flammor.

Nytt fall trots varning

Efter händelsen förtydligade sjukhuset sina rutiner att Cavilon inte får användas i samband med diatermi och gick samtidigt ut med en varning till samtliga sjukhus i landet om riskerna.

Trots detta inträffade en liknade händelse knappt en månad senare på ett annat sjukhus i Skåne, rapporterar Siren.

Enligt Lex Maria-anmälan handlade det då om en brist i kommunikationen mellan kirurgen och operationssköterskan. Operatören meddelade att operationen var avslutad och sjuksköterskan började lägga förband med bland annat Cavilonsalva runt operationssåret. Just då får kirurgen ett samtal från en kollega i ett annat patientärende. Efter att ha avslutat det ser kirurgen en blödning i operationssåret och stillar det med elkniven varvid Cavilonsalvan tar fyr. Operationssjuksköterskan lyckas omedelbart släcka elden och patienten fick en lindrigare brännskada.

Efter händelsen har sjukhuset infört en ny rutin som ska säkerställa att kontakten till diatermin ska vara utdragen innan Cavilon får användas.

Diareinummer hos Ivo: 26638/2017-1