Några månader efter att kvinnan hade fått sitt andra barn satte hon in en p-stav. Den visade sig snart påverka henne psykiskt i form av nedstämdhet och trötthet. Hon bad därför om att få byta till hormonspiral.

Under ett besök på sin vårdcentral berättade kvinnan att hon bara ett par dagar tidigare hade haft samlag. Barnmorskan sköt därför upp bytet av preventivmedel för att minimera att en graviditet skulle uppstå i glappet.

Gjorde inte graviditetstest

Veckan därpå togs p-staven ut och en hormonspiral sattes in utan problem. Men barnmorskan gjorde inget graviditetstest. Cirka två månader senare upptäckte kvinnan att hon var gravid och födde därefter ett barn i graviditetsvecka 23.

Händelsen har nu anmälts enligt lex Maria. I utredningen skriver barnmorskan att hon borde ha tagit ett graviditetstest samt att hon borde ha upptäckt graviditeten vid palpation av livmodern innan spiralen sattes in.

Hög arbetsbelastning

Barnmorskan bedömer att hon blev blockerad av att patienten hade en p-stav, vilket hon beskriver som det ”säkraste preventivmedel som finns”. Det gjorde att hon inte noggrant läste patientjournalen. Därmed missade hon att den kollega som satte in p-staven inte heller hade tagit något graviditetstest, trots att kvinnan en kort tid dessförinnan hade tagit ett dagen-efter-piller. Ett graviditetstest bör tas tre till fyra veckor efter ett dagen-efter-piller, för att säkerställa att det haft effekt.

”Hade jag läst anteckningen från p-stavsinsättningen (…) hade jag säkerligen reagerat och tagit ett test under besöket innan insättningen av spiral”, skriver barnmorskan som anser att en bidragande orsak till händelsen var hög arbetsbelastning på vårdcentralen.