Erfarna händer i vita handskar. Ett säkert grepp om den födande kvinnans mellangård. Carina Olofsdotter-Wiklander håller ögonen på barnets huvud som snart är på väg ut. Några uppmuntrande ord. Kontroll och koncentration.


Hon har mer än 25 års erfarenhet av att stötta blivande mammor och pappor genom en förlossning. Det handlar om tusentals barn och tusentals underliv. Men för tre år sedan kom insikten om att hennes kunskap inte riktigt räckte till.



Stora kunskapsluckor

Varje år är det mer än 100 000 kvinnor som föder barn i Sverige. De flesta får någon form av bristning. Om muskler i mellangården går sönder behöver den som syr veta hur de fäster och sy ihop dem rätt för att musklerna ska återfå sin funktion. Här skiljer sig inte kvinnans underliv från andra kroppsdelar.


Ändå är bäckenbottens mer detaljerade anatomi ny kunskap för barnmorskor. Många upplever att de fortfarande har mycket kvar att lära sig, att de behöver mer praktisk träning i att sy men framför allt mer kunskap om bäckenbottens anatomi — det visar en granskning som Vårdfokus gjort. 

Läs också: Var femte barnmorska känner sig otrygg med att sy bristningar

— Vi har trott att vi har kunnat, säger Carina Olofsdotter-Wiklander.


Med gamla uttryck som ”ner på djupet” eller ”ta ett rejält tag” har underliv lagats rätt tidigare också, men en hel del kvinnor har lämnat förlossningsrummen med trasiga muskler och några ”snyggt satta stygn”.



Läs också: Outforskad kroppsdel

Studenterna kunde mer

För Carina Olofsdotter-Wiklander kom den insikten med en obekväm känsla av motstånd. Hon funderade över alla skriverier om bristningar — är det inte lite överdrivet? Hon ifrågasatte nyttan av vissa förändringar på jobbet och kände sig lite dum: Varför har hon och så många andra inte lärt sig det här tidigare?


Carina Olofsdotter-Wiklander handleder mycket och det var i mötet med studenter som förändringsprocessen började för henne. De pratade om bulbo-cavernosus och transversus perinei och ställde frågor hon inte kunde svara på.


— När jag märkte att studenterna helt plötsligt kunde mer än mig då tänkte jag, nej, nu är det nog dags. Jag förstod ganska tidigt att jag måste bli bättre på att hitta strukturer och förstå hur jag ska sy.

Mammor med "nya" skador


På senare år har kunskapen växt om kvinnors besvär efter vaginala förlossningar. Muspruttar, vidhetskänsla, svårt att bajsa, sex som knappast känns. Både offentligt och i slutna Facebookgrupper har en yngre generation mammor börjat prata om sina besvär och de har sökt vård för ”nya” problem.


Bakom den vanliga kommentaren ”det ser fint ut” har det visat sig finnas mycket okunskap. Men vad är det nya normala?

Sara Kindberg håller kurs på Södersjukhuset i Stockholm. VF 11-18
Sara Kindberg håller kurs på Södersjukhuset i Stockholm.



I ett konferensrum på Södersjukhuset i Stockholm står tio barnmorskor böjda över en snippa av skumgummi. Hon som håller i nålen är sutureringsgurun Sara Kindberg, grundare av det danska utbildningsföretaget Gynzone och barnmorska på Århus sjukhus. Hit har bland annat Södertäljes förlossningsklinik åkt på studiebesök för att lära av danskarnas arbete med att ”höja vulvans status”.


Det är heldagskurs i suturering. Innan alla prövar själva visar Sara Kindberg hur en djupare grad två-bristning lagas i flera lager.


— Du måste dra och känna för att veta att du är i rätt muskel. Var inte rädd för att titta ordentligt. Vaginan är jätteflexibel, den har just levererat en fyra kilos bäbis, säger hon.



Högre status till underlivet

Halvt på skoj, halvt på allvar pratar Sara Kindberg om underlivets ”golden standard” när hon beskriver vad en kvinna ska kunna förvänta sig i alla fall sex månader efter sin förlossning. Här ingår ”tre hål”, normala funktioner som att kunna bajsa och kissa som vanligt och att känna något vid sex.


Att knipa och träna bäckenbotten är viktigt. Men då behöver det finnas muskler på plats att knipa med.


— Bristningar går inte alltid att undvika. Men det är vårt ansvar att göra allt vi kan för att återställa vulvan, säger Sara Kindberg.



Undersöker bättre

Att undersöka alla nyförlösta med ett finger i rumpan kände sig barnmorskan Carina Olofsdotter-Wiklander inte alls bekväm med i början. Nu är det en självklar del i hennes rutin när hon diagnostiserar och syr. Det gör det möjligt att känna hur tjock muskulaturen är mellan slida och anus. Men framför allt är det viktigt för att hitta bristningar på djupet och kunna laga dem, berättar hon.


Hennes oro för att mamman som ligger där med sitt nyfödda barn ska bli störd och få ont är helt borta sedan förlossningen i Södertälje började bedöva innan vaginala undersökningar genom att lägga en yttre pdb (pudendusblockad). ”Som natt och dag”, så beskriver Carina Olofsdotter-Wiklander den nya rutinen jämfört med hur det var att undersöka svullna underliv utan att först ge smärtlindring.


Nu tar hon tid på sig, till exempel för att leta efter den där transversus perinei som är så svår att hitta men som behöver lagas ordentligt för att inte kvinnan i framtiden ska få problem med att bajsa och ökad risk för framfall. En hel bulbo cavernosus har i sin tur stor betydelse för sexlivet.

Varför har vi inte gjort såhär?


Förra året kom nya rekommendationer om att bedöva innan vaginala undersökningar.

Ann Olsson
Ann Olsson.

Enligt barnmorskan Ann Olsson, sammankallande i bäckenbottennätverket, är detta nu en ny rutin på de alla flesta förlossningskliniker i landet och beskrivs av många som det största som hänt förlossningsvården sedan ryggbedövningen epidural, som slog igenom i början av 1990-talet.


— Yttre pdb, det förstår vi absolut inte varför vi inte har lagt tidigare, men det har vi inte, säger Carina Olofsdotter-Wiklander.



Förlossningen i Södertälje är mitt i ett stort utvecklingsarbete med fokus på att minska antalet bristningar och ge bättre eftervård. Barnmorskor, undersköterskor, läkare och fysioterapeuter — alla är engagerade. Sedan ett drygt år tillbaka har det införts många nya arbetssätt och rutiner. Det Carina Olofsdotter-Wiklander tycker mest om, men som har varit svårast att genomföra, är två barnmorskor på rummet: vid födseln, när kvinnan undersöks för bristningar och vid suturering.


Hon ser möjligheten till kunskapsutbyte. Men bland barnmorskor finns en stor ovana vid att öppna dörren för någon annan och inte sköta allt själv, berättar Carina Olofsdotter-Wiklander. Efter många samtal och diskussioner klev hennes chef på förlossningen fram och gjorde det tydligt: ”det är såhär vi jobbar nu”.



Problem har normaliserats

Bäckenbottenprojektet i Södertälje leds av barnmorskan Clara Björklund. Tack vare pengar från regeringens förlossningsmiljard har hon fått avsätta 30 procent av sin arbetstid för att jobba med förändring av attityder och arbetssätt. 


Clara Björklund beskuren.jpg
Clara Björklund.

Hon beskriver en känslomässig resa där hon fått stötta barnmorskekolleger som grubblat över hur många underliv de kan ha sytt fel tidigare. Andra har insett att de själva har problem som de normaliserat och trott att de måste stå ut med.


Clara Björklund är stolt över sina kolleger och har själv rykte om sig att envist ha kämpat för att få med alla i kunskapslyftet. Hennes senaste idé är att fotografera underliv på bäcken­bottenmottagningen för att kunna ge återkoppling till läkaren eller barnmorskan som sytt – beröm eller uppmuntran att göra bättre nästa gång.

Snippans revansch



Solen lyser in genom fönstren till förlossningsalen. Som ”barnmorska två” drar sig Carina Olofsdotter-Wiklander tillbaka, sätter sig på huk på golvet och upplever stunden. Hon ser kollegerna jobba, pappan stötta och mamman gå in i sig själv under värkarna. När barnet kommer ut är hon på plats med sina händer. Ett nytt rödskrynkligt liv.


Skulle mamman behöva sys vet Carina Olofsdotter-Wiklander med större säkerhet än tidigare att hon kan göra det bra. Kunskapslyftet som pågår i förlossningsvården kommer att få stor betydelse för många kvinnors underlivshälsa, genom hela livet.


DETTA  HAR HÄNT:

2014: 
- Bristningsregistret startar och börjar förlja upp bristningar grad 3 och 4. Tidigare har det saknats systematisk uppföljning av bristningar.

2016: 
- SBU, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, konstaterar stora kunskapsluckor gällande kvinnors förlossningsskador.
- Mammor drar i gång Födelse­vrålet och Våga vägra förlossningsskador.
- Bäckenbottennätverket startar och samlar barnmorskor för att sprida kunskap och driva på utvecklingen.
- Ny forskning om vikten av långsamt framfödande, visar att det minskar grad 2-bristningar.

2017:
- Bäckenbottenutbildning.se kommer med ny kunskap och nya rekommendationer (Svenska barnmorskeförbundet, SFOG, LÖF).
- Socialstyrelsen konstaterar stora brister i eftervården.
- I Stockholm startar BLUBB, treårigt projekt där alla barnmorskor och förlossningsläkare utbildas om bäckenbotten.

2018:
- Bristningsregistrets års­rapport visar att 42 av cirka 44 förlossningskliniker nu registrerar sfinkterskador (bristningar grad 3 och 4). Sex kliniker har även börjat registrera bristningar grad 2 mer systematiskt.
- SBU får uppdraget att prioritera kunskapsluckorna.
- Regeringen satsar 1,8 "förlossningsmiljarder".
- Sfinkterskadorna minskar, men skillnaderna är fortfarande stora mellan olika förlossningskliniker i landet (mellan 2 och 7% bland först­föderskor). Södertälje hade 3,5% sfinkterskador bland förstföderskor första kvartalet 2018.