Ett flertal brister pekas ut i den utredning som har gjorts av Ivo, Inspektionen för vård och omsorg.

Kvinnan var förstföderska och kom in till förlossningen efter att vattnet hade gått. Vi ankomsten registrerades CTG, som var normalt. Men förlossningsarbetet gick inte framåt under natten och läkare ordinerade värkförstärkande dropp. Kvinnan fick ryggbedövning och på grund av att hon hade feber fick hon även paracetamol och antibiotika direkt i blodet.

Tillkallade inte läkare

När droppet påbörjades registrerades fosterhjärtljud strax över 160 slag per minut, normalt är 110-160. Trots det ökades dosen. Ivo påtalar att höga fosterhjärtljud kan vara orsakade av en infektion hos fostret och ökar risken för syrebrist. Det borde ha kontrollerats.

Under natten ökade hjärtljuden till 180-200 slag per minut, men ingen läkare tillkallades av barnmorskan.

Klockan 8:40 på morgonen togs ett laktatprov som visade 11,8. Det värkförstärkande droppet avslutades och beslut om kejsarsnitt togs, men påbörjades inte förrän 30 minuter senare. Barnet fick efter förlossningen vårdas på neonatalavdelning på grund av bakteriell hjärnhinneinflammation, syrebrist vid förlossningen och högt tryck i lungkretsloppet.

Systematiska brister

Ivo konstaterar att 11,8 är ett mycket högt laktatvärde som visade på syrebrist i vävnaderna hos fostret och anser att läkaren borde ha beslutat om ett urakut kejsarsnitt.

Sammantaget bedömer Ivo att det skedde flera brister vid handläggningen av förlossningen. Eftersom olika läkare och barnmorskor var inblandade tyder det på systematiska brister i vården och därför klandras vårdgivaren i det här fallet.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-29003/2017-15