Lena började sitt första sjuksköterskejobb på njurmedicinska avdelningen i Linköping i slutet av 1980-talet. Det var en bra arbetsplats, om än fylld av ett oroligt surr. Bara tre år tidigare hade en sjuksköterska på den intilliggande dialysavdelningen dömts mot sitt nekande för att ha vållat tre patienters död och utsatt ytterligare tolv för fara.

Många sjuksköterskor protesterade öppet mot att en kollega hölls fram som ensamt ansvarig. Uppgifterna var motstridiga, bevisen få och det fanns flera tekniska och rutinmässiga brister på arbetsplatsen.

Bild dialysolyckan
Domen i dialysmålet 1985 ledde till landsomfattande protester. Här överlämnar Vårdförbundet (dåvarande SHSTF) namnlistor till socialminister Gertrud Sigurdsen (S). Foto: Gunnar Wallin, ur Vårdfacket nr 5/86.

När Lena började jobba försökte advokaten fortfarande få fallet till högsta domstolen. Själv var hon upptagen med allt som var nytt, hon reflekterade inte så mycket över det hemska som hade hänt på grannavdelningen.

Har räddats två gånger

I dag tänker hon att det var naivt, hon var oerfaren och förstod inte hur lätt det kan bli fel i vården. Den insikten har hon fått först senare i yrkeslivet. För några år sedan började hon på ett sjukhus där det görs avancerade operationer. Det har gjort att hon på nytt känner sig oerfaren.

— Två gånger har jag gjort misstag som räddats av kolleger, så att det inte uppstod en patientskada. Tänk om jag missar något igen, ska det sluta i ett Ivo-ärende eller rent av gå till rättegång? Det är en av anledningarna till att jag är med i facket. Jag hoppas få stöd och juridisk hjälp om det skulle gå riktigt illa, säger Lena.

Majoritet oroar sig

Hon är inte ensam om sin upplevelse, visar Vårdfokus enkät som har besvarats av sammanlagt 542 sjuksköterskor och barnmorskor. Hela 64 procent oroar sig för att göra misstag, och 16 procent oroar sig för att misstag ska sluta i rättegång.

Lenas rädsla har förstärkts av att två barnmorskor på bara några år ställts inför rätta för vållande till annans död respektive vållande till kroppsskada. Hon upplever att fel lättare uppstår när vården blir allt mer komplex. Men även på grund av hög personalomsättning, många nya oerfarna kolleger och mycket extraarbete. Tiden för inskolning av ny personal blir också kortare än tidigare.

Missa inte det senaste från Vårdfokus! Prenumerera på vårt nyhetsbrev

Ökad risk för misstag

Många fler känner på samma sätt, hela 63 procent i Vårdfokus enkät svarar att risken för misstag har ökat, i de flesta fall på grund av ökad stress och underbemanning. Flera kommenterar att den pågående coronapandemin ytterligare försvårat läget.

— Jag upplever att de flesta misstagen har kopplingar till arbetsmiljön. Då borde det räcka med en granskning av Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som ska bidra till förebyggande åtgärder. För den som gör ett misstag är det straff nog att veta vad som hänt, en rättegång tillför ingenting, säger Lena.

Att enskilda kan åtalas även om det finns brister på en arbetsplats beror på flera saker. I patientsäkerhetslagen står att sjukvårdspersonal har ett medicinskt yrkesansvar, de ansvarar för sina handlingar i alla lägen. Vårdgivarna däremot är inte lika lätta att ställa till svars. Lagen säger att de ska ge en god och säker vård, men om de bryter mot det kan en patient inte ta frågan till domstol.

"Yrkesansvaret väger tungt"

Skillnaden i ansvarsbörda blev tydlig i det så kallade Kalmarmålet. 2006 dömdes en sjuksköterska för att ha vållat ett spädbarns död efter att ha råkat blanda ett läkemedel i tio gånger för hög dos. Det fanns förvisso motstridiga och bristfälliga rutiner samt kommunikationsproblem på arbetsplatsen, men Högsta domstolen ansåg att det inte fråntog sjuksköterskan eget ansvar.

Kavot Zillén.jpg
Kavot Zillén, jurist och docent. Foto: Privat

— En person i högre ledning på ett sjukhus kan troligtvis enbart dömas för att en patient dött om denne fattat ett beslut som har direkt koppling till händelsen. Det är många gånger svårt att bevisa en sådan händelsekedja. Därför riktas fokus lätt på den legitimerade personal som vårdat patienten. Det medicinska yrkesansvaret väger tungt, säger juristen och docenten Kavot Zillén, som tidigare jobbat på Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd, HSAN.

Få lex Maria-anmälningar

Frågan är varför misstag i vården ens går till domstol när det finns krav på hur avvikelser ska tas om hand i vården. Det korta svaret är att det finns mycket som behöver förbättras. Många patienter och anhöriga tycker att de inte involveras efter en incident, visar en rapport från Statskontoret. Av de cirka 100 000 vårdskador som sker varje år leder knappt två procent till en lex Maria-anmälan.

Samtidigt visar Vårdfokus enkät att ledningen i många fall inte ger någon respons till personalen på skrivna avvikelser, och alltför sällan görs några förändringar som ska förebygga liknande händelser. Det har lett till en trötthet, hela 72 procent har någon gång eller vid flera tillfällen struntat i att skriva en avvikelse. Det gäller även Lena och de två operationsmisstag hon var med om:

— Det är fel, vi måste rapportera för att kunna se mönster och förbättra oss. Men vi löste det kolleger sinsemellan och pratade om misstagen, så vi har lärt oss. För egen del var det skönt att det inte skrevs någon avvikelse, jag var orolig för att bli uthängd eller kritiserad, säger Lena.

Syndabockstänket finns kvar

När den nya patientsäkerhetslagen infördes 2011 skrotades systemet med erinran och varning. Tanken var att komma bort från ett syndabockstänk och i stället lägga fokus på brister i organisation och rutiner.

Skärva.jpg
"Ledningen är inte sen att använda rapporter mot personalen i stället för att hitta förbättringar. Jag skriver inte avvikelser på mig själv längre." Citat ur Vårdfokus enkät. Illustration: Felicia Fortes

Men målet tycks vara långt ifrån uppnått. Under 2019 skrev Vårdfokus om sammanlagt 24 sjuksköterskor och barnmorskor som kritiserades av Ivo i samband med lex Maria-ärenden. I flera av fallen fanns det tydliga organisationsbrister. Som när en barnmorska inte hann läsa mödravårdens journaler över en förlossningsrädd kvinna, som innehöll viktig information. Anledningen var att arbetsbelastningen var tung. Ändå var det barnmorskan och inte vårdgivaren som fick kritik.

Att den tänkta förändringen inte slagit igenom syns även i Vårdfokus enkät, där en tredjedel svarar att de ibland eller ofta oroar sig för att anmälas till och kritiseras av Ivo.

”Jag anmäldes en gång och efter det misstaget har jag märkt att jag inte alltid berättar. Det tog ett år innan jag fick svar från Ivo. Det var en jobbig och kämpig period som trots allt gick bra för alla inblandade, inga bestående men och jag friades”, skriver en person i enkäten (se faktaruta här intill för fler röster ur enkäten).

Ser inte helheten

Läkaren Jonas Wrigstad disputerade 2018 med en avhandling om hur vårdskador utreds. Som en del i arbetet gick han igenom en stor mängd händelseanalyser och lex Maria-ärenden. Han kom fram till att både vårdgivarna och Ivo letar efter de bakomliggande orsakerna nära där själva avvikelsen inträffade, vilket ofta är i mötet mellan vårdpersonal och patient.

— Efter den nya patientsäkerhetslagens och Ivo:s tillkomst pekar man i ännu större utsträckning ut de bakomliggande orsakerna långt ner i organisationen, ofta på individnivå. Man missar helt enkelt att zooma ut och se helheten med sjukvårdssystemets eventuella brister, säger Jonas Wrigstad.

Lärdomarna från lex Maria-ärenden stannar ofta på de berörda enheterna, för att sedan försvinna när personal och chefer flyttar på sig. Jonas Wrigstad menar att utredningarna därmed mest kan ses som en självgående byråkratisk process som uppfyller samhälleliga psykologiska syften.

— Det viktigaste är att visa att sjukvårdssystemet är trovärdigt och ansvarstagande. Och det blir allra tydligast om det finns något konkret att peka på som orsakat händelsen. Då landar det ofta på individnivå, säger Jonas Wrigstad.

Jonas Wrigstad
Jonas Wrigstad, forskare och läkare. Foto: Privat

Hård kritik mot Ivo

I slutet av förra året kom Riksrevisionen fram till att Ivo allt mer sällan kräver att vårdgivarna vidtar åtgärder, och att sanktionsverktyg som föreläggande och vite bara används i sällsynta fall. Det är därmed osäkert i vilken utsträckning vårdgivarna tar till sig kritik och gör förändringar. Riksrevisionen landade i en svidande kritisk slutsats: ”det går inte att avgöra om eller hur Ivo:s tillsyn påverkar vården.”

Sofia Wallström, generaldirektör för Ivo, är medvetenhet om problemen och vet vad som behöver förbättras. Ivo jobbar allt mer med egeninitierad tillsyn, baserad på identifierade riskområden. Ett exempel är den stora granskningen av utlokaliserade patienter som gjordes förra året.

— Vi behöver bli ännu mer träffsäkra i våra iakttagelser, och vi behöver bli bättre på att återföra kunskapen. Men ett stort ansvar vilar på vårdgivarna, de måste få till en säkerhetskultur som präglas av öppenhet och med fokus på systemfelen. Där kan vi förhoppningsvis stötta och åstadkomma något tillsammans, säger Sofia Wallström.

Resultaten i Vårdfokus enkät ser hon däremot på med stor oro.

— Det är inte bra om det finns ett klimat av att vilja hitta syndabockar och en rädsla för att göra fel. En sådan kultur är farlig för patienterna, det leder till mindre öppenhet och fler fel. Det vill och ska vi komma ifrån.

Personal parerar brister

Men en verklig förändring och förbättring av systemet kan troligen bara komma inifrån vården. Det menar forskaren och läkaren Jonas Wrigstad, som är nyfiken på det som hände operationssjuksköterskan Lena och hennes kolleger. De undvek på egen hand två potentiella patientskador och pratade om det som hänt.

— I min forskning har jag sett att det efter en incident ofta sker förändringar på en arbetsplats som inte är relaterade till vårdgivarens händelseanalys eller myndighetens lex Maria-utredning. Personalen parerar hela tiden i sitt vardagliga arbete brister i systemet och hittar sina egna sätt att lösa saker. Det är en stark kraft som man bör utforska närmare och dra mer nytta av. Man bör lita på personalens förmågor och ge dem rätt förutsättningar, i stället för att införa fler regler som styr deras vardag och spär på stressen, säger Jonas Wrigstad.

Fotnot: Sjuksköterskan Lena heter egentligen något annat.