Barnmorska hade inte tid att sätta dropp
På grund av hög arbetsbelastning och personalbrist hann barnmorskan inte sätta ett värkförstärkande dropp i tid. Inspektionen för vård och omsorg kritiserar vårdgivaren för att ha haft för lite personal på plats.
Kvinnan förlöstes på förlossningsavdelningen på Karolinska universitetssjukhuset i Solna. Framåt kvällen kopplade den ansvariga barnmorskan ett värkförstärkande dropp. Då hade modermunnen redan varit helt öppen i tre timmar.
När mamman några timmar senare skulle försöka föda fram barnet var hon så utmattad att beslut togs om att använda sugklocka. Barnet kom ut efter första försöket. I samband med förlossningen fick mamman en djup vaginalbristning som barnmorska sydde ihop.
Droppet borde satts in tidigare
Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, har efter ett klagomål från mamman granskat händelsen. Eftersom det bara behövdes en dragning med sugklockan menar Ivo att förlossningen troligen borde ha kunnat avslutas tidigare. Ivo:s bedömning är att droppet borde ha satts in två timmar tidigare.
Enligt journalanteckningarna försenades insättandet av det värkförstärkande droppet på grund av att barnmorskan vid tillfället var upptagen på operationsavdelningen samt att det var hög arbetsbelastning på förlossningsavdelningen. Verksamhetschefen har i sitt svar till Ivo förklarat att avdelningen var överbelagd och att det rådde personalbrist.
Vårdgivaren kritiseras
Ivo riktar ingen kritik mot barnmorskan. Däremot kritiseras vårdgivaren för att inte ha planerat, lett och kontrollerat verksamheten i syfte att säkra verksamhetens kvalitet i enlighet med vad som sägs i patientsäkerhetslagen och Socialstyrelsens föreskrifter.
Senare läktes inte den bristning som hade uppstått i samband med förlossningen som den skulle, mamman fick en så kallad defektläkning. Bristningar kan uppstå även vid spontana vaginala förlossningar. Att såret inte läkte som det skulle är en känd komplikation som inte kan förutses eller förebyggas och ingenting som tillsynsmyndigheten anser att barnmorskan kan kritiseras för.
Diarienummer hos Ivo: 8.2-5065/2014-1 1.