Region Östergötland tar på sig skulden
Gjorde inte själva bedömningen att en lex Maria-anmälan och utredning var nödvändig trots att spädbarnet blev hjärnskadat.
Vårdfokus berättade tidigare i veckan om barnsjukhuset på Linköpings universitetssjukhus som gång på gång ställde fel diagnos när föräldrarna till ett spädbarn sökte vård i december 2012.
Läkarna bedömde att flickan, som hade snuva och svår, långvarig slemmig hosta, hade en luftvägsinfektion. Det visade sig att hon hade ett hjärtfel som behövde opereras. Trots att flickan efter hjärtstopp och den följande urakuta operationen drabbades av hjärnskada gjorde sjukhuset ingen egen lex Maria-anmälan eller händelseanalys.
”Vi borde ha gjort en utredning”
Enligt patientsäkerhetslagen har vårdgivare skyldighet att utreda alla händelser i vården som lett till eller skulle kunna lett till vårdskada.
– Ja, nu med facit i hand, när diagnosen är fastställd skulle man kunna tänkt att det här var en allvarlig händelse som behövde utredas vidare. Då var man på kliniken så inställd på diagnosen luftvägsinfektion. Ja, med facit i hand skulle man gjort en utredning, säger Christer Andersson, chefläkare på Linköpings universitetssjukhus.
Efter att gång på gång avfärdats av barnakuten lades flickan till sist in på gränsen till medvetslöshet, fick hjärtstillestånd och flyttades först till Ecmoenheten på Karolinska universitetssjukhuset och flögs sedan direkt till Lund för att opereras. Där fick hon postoperativt flera stroke och har idag bestående hjärnskador.
Ingen anmälning
Men ingen av de behandlande läkarna eller vårdande sjuksköterskorna på barnsjukhuset har uppmärksammat händelsen eller anmält den till chefer och sjukhusledning, på ett sätt som lett till utredning eller anmälan.
– Jag vet inte om det finns någon avvikelse skriven. Den hade vi kunnat fånga upp när vi varje månad granskar avvikelser personalen rapporterat. Det förutsätter att någon reagerat och uppfattat situationen som en avvikelse, säger Christer Andersson, chefläkare.
Föräldrarna anmälde
Det är i stället föräldrarnas anmälan till Inspektionen för vård och omsorg som satte igång Ivos granskning.
Christer Andersson efterlyser en skärpt patientsäkerhetskultur överlag i vården och tycker att det finns en kraftig underrapportering av allvarliga händelser.
– Jag tror ingen tänkte vidare och gjorde kopplingen att flickan fått fel diagnos när hon flyttades vidare till Stockholm. Det är min spekulation.
Som Vårdfokus rapporterat riktar Ivo stark kritik mot vårdgivaren både för att ha fördröjt en korrekt diagnos, samt för bristande journalföring vid ett flertal telefonrådgivningar.
Förbättringar genomförda
Ivo har med sin kritik avslutat ärendet och ansåg att de förbättringsåtgärder barnsjukhuset redovisade var tillräckliga. Bland dessa märks:
- Barn som söker upprepat med oklart tillstånd ska efter tredje beöket bli bedömt av en senior specialist i pediatrik.
- Barn som kommer med remiss från specialist ska besvaras av specialist i pediatrik.
- Förstärkt barnjour, akutövningar, interna utbildningar.
- Barnkardiologisk ansvarig läkare och specialistsjuksköterska varje vecka.
- Ultraljudsmaskin för ekokardiografi stationerad på barnhjärtmottagningen. Barnkliniken kan med lätthet erbjuda ultraljud av hjärtat.
- Reagera när rutinerade föräldrar inte kan föda upp sitt barn.
- Lyssna på föräldrars oro.
För föräldrarna till flickan är inte Ivos kritik tillräckligt. De bestrider beslutet och kräver också ekonomisk ersättning.
”Den arrogans och obefintliga vård som vår dotter fått har förstört hennes liv för all framtid. Det är en vårdskandal!”, skriver de.
I alla sina försök att få rätt diagnos och sjukvård för sin dotter tycker de kulmen var att barnakuten till och med skickade hem dem när de kom in med en remiss från BVC-läkaren.
Ingen har hört av sig
De poängterar också att ingen från Region Östergötland eller den inblandade vårdpersonalen kontaktat dem för att fråga hur det går för flickan. De skriver:
”Region Östergötland visar ett totalt ointresse för vår dotter och den skada de åsamkat”.
Barnsjukhusets chefer medger i sitt yttrande i utredningen att händelsen har bidragit till att flickan drabbats av en vårdskada, som sannolikt kunnat undvikas om misstanken om medfödd hjärtsjukdom hade funnits med som en differentialdiagnos tidigare. De beklagar detta djupt i samma yttrande, som också föräldrarna automatiskt fått ta del av.
Bör någon från vården kontakta föräldrarna och be om ursäkt?
– Vi har ingen skyldighet, men jag tycker att det är viktigt. Jag vet av erfarenhet att det är så. Det bidrar till läkningsprocessen. Nu när du uppmärksammar mig på det ska jag signalera det till kliniken.
BVC-sjuksköterskans svar
Även BVC-sjuksköterskan har svarat Ivo i utredningen och konstaterar att barnet kanske skulle ha kallats tidigare till två-månaderskontrollen då vikten planade ut vid sex veckors ålder:
”Men då det var en omföderska och barnets allmäntillstånd var utan anmärkning gjordes inte den bedömningen att det var nödvändigt. Föräldrarna hade också möjlighet att själva höra av sig tidigare om de var oroliga. De hade under denna tid haft kontakt med barnkliniken vid minst fyra tillfällen”.
Patientsäkerhetslagens krav
- Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.
- Lex Maria är anmälningsplikten som följer av lagen. Vårdgivare har skyldighet att anmäla till Ivo om en patient i samband med hälso- och sjukvård drabbats av eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom.