Vassa på trauma – men skillnaderna är stora

Specialister. Här trängs ett av Sveriges främsta traumateam. I storstäderna finns beredskap för att klara ?en katastrof, men en granskning visar stora brister ?i landet. Även här — på huvudstadens flaggskepp ?— är varje dag en kamp för att täta alla hål i schemat.

Olivia Falk står beredd att ta över om patienten slutar andas. Hennes ögon rör sig snabbt mellan kvinnans ansikte och monitorn som visar syresättningen. ?

Den unga, medvetslösa, kvinnan som just lyfts över ”på tre” från ambulansens bår till traumarummet är okänd. Hon har ingen legitimation på sig, inga vänner eller anhöriga med sig och när hon en stund senare vaknar till förstår hon inte svenska.?

Tolv personer trängs runt britsen, tysta och uppmärksamma när ambulanssjuksköterskan rapporterar allt han vet. Kvinnan har blivit påkörd av en bil, den enda synliga skadan är en bula i pannan. Det fanns vittnen till olyckan. Hon har klarat att hålla fri luftväg under transporten, men nu sjunker syresättningen. Olivia Falk fortsätter att lyssna samtidigt som hon smyger på en syrgasgrimma på patienten. Ena handen är på hakspetsen för att snabbt kunna lyfta upp käken om tungan faller bakåt och blockerar luftvägen.

??Traumateamet på Karolinska universitetssjukhuset i Solna utanför Stockholm börjar arbeta sig igenom ABCDE. När larmet nyss pep i allas sökare släppte de rutinuppgifter eller kaffekoppar och kom raskt gående från olika håll. Det är läkare, sjuksköterskor och undersköterskor från anestesi, kirurgi, röntgen, ortopedi och akuten. Anestesisjukskötersk­an Olivia Falk var just klar med sina kontroller av narkos­apparaten, laryngoskop och tuber. ?

Nu har hon stenkoll på var brickan med sömnmedel och muskelrelaxerande läkemedel finns för en snabb sövning om kvinnan behöver opereras urakut för en inre blödning. Olivia har taggat till, men är trygg med kollegerna, speciellt skönt är det att en överläkare i anestesi finns i rummet och att en erfaren kirurg är traumaledare. Så är inte alltid fallet, inte ens på huvudstadens flaggskepp inom traumavård.

??A som i airway eller luftväg på svenska, B som i breathing och C som i circulation. Traumaledaren följer metodiskt det standardiserade programmet ATLS principer. Kvinnan är stabil än så länge och undersökningen av kroppen fortsätter. Röntgen görs direkt på salen, och fortsätter i salen bredvid med datortomografi.?

— Vårt sjukhus tar emot flest traumafall i landet. Vi arbetar ständigt med förbättringar och har nära till allt. I rummet bredvid opererar vi direkt när det behövs, säger Kia Rosberg, sektionsledare på traumaenheten, vid ett lugnare tillfälle.??

Där står blodvärmaren, som både kan värma och pressa in litervis med blod om det krisar. I vagnen bredvid finns galler med kniv, sax och hakar för en thorakotomi.?

— Om patienten är i cirkulatorisk chock, och håller på att förblöda, kan vi behöva öppna vänstra sidan av bröstkorgen eller buken för att sätta en klämma runt aorta. Numera är jag lugn och tycker ofta teamarbetet fungerar som bäst när det är bråttom. Men i början var jag lite nervös, jag vågade knappt gå på toa när jag hade traumasökaren, säger Gurbet Ari och ler.?

Hon hör till den hett eftertraktade gruppen operationssjuksköterskor. Karolinska universitetssjukhuset är hårt drabbat av bristen på sjuksköterskor och har svårt att fylla vakanserna. En vanlig vardag när 14 operationssalar är i gång, har 8 av dem inhyrda operationssjuksköterskor.?

— På måndag stänger vi två av salarna, för det har inte ens gått att få tag på hyrsjuksköterskor. Det slutar anställda sjuksköterskor hela tiden, jobbet är tungt och här krävs högsta kompetens för att klara av alla de mest akuta ingreppen på trauma. Lönen är inte rimlig i förhållande till kraven och ansvaret, säger Gurbet Ari och får snabbt medhåll från Olivia Falk.??

Själva traumaenheten drabbas inte när luckorna breder ut sig i schemat. Traumasökarna bemannas först, Karolinska har huvudansvar för svåra trauman och säger aldrig nej när ambulanserna ringer in. Det är andra salar, med planerade operationer, som får ta smällen.

?— Det är en ohållbar situation. Jag trivs verkligen med jobbet här, men inte med lönen. Nu diskuteras sex timmars arbetsdag. Det skulle kunna vara ett bra alternativ för att bli en attraktiv arbetsplats. Jag skulle nappa på det, säger Olivia Falk.?

Även deras sektionsledare, som med stolthet ?berättar hur traumaenheten är organiserad, slocknar i blicken när lönen och sjuksköterskeflykten kommer på tal.

?— Vi skulle vilja vara löneledande med tanke på våra tuffa krav på kompetens. Men det är vi inte. Sjuksköterskorna tjänar på att byta jobb och då förlorar vi deras erfarenhet, säger Kia Rosberg.?

Gurbet Ari och Olivia Falk skulle också gärna se fler övningar och utbildningar, gärna i katastrofberedskap. Gurbet har jobbat en natt när tre patienter togs emot akut samtidigt på traumaenheten och personalen fick tränga sig fram bland slangar, sladdar och skynken. Men det är få övningar av liknande, eller ännu större händelser, nästan inga egentligen. Cheferna menar att det inte beror på personalbristen utan mer på att det är omständligt och tidskrävande att få loss traumakirurger och 200 sjuk­sköterskor från operation och anestesi.?

— De enklare fallen blir som träning. Vi har stor övertriagering och långt ifrån alla patienter är allvarligt skadade. Men visst skulle vi vilja ha mer övningar, säger Kia Rosberg.?

Katastrofvården i Sverige är beroende av hur traumavården fungerar i vardagen. I varje landsting finns en plan för katastrofberedskap. En vanlig kväll i höstas tvingades storstaden Paris plötsligt testa sin katastrofplan — Le plan blanc — för första gången. Planen utvecklades för 20 år sedan för särskilt allvarliga händelser. Sjukvården klarade den hårda pressen tack vare en fungerande krisorganisation som förberett och övat, konstaterar de medicinskt ansvariga i en artikel i tidskriften Lancet. Redan vid midnatt hade 35 operationsteam opererat de allvarligast skadade.?

I Paris, liksom vid attacken i Utöya i Norge 2011, strömmade ledig personal till sjukhusen för att hjälpa till. Den svenska sjukvårdens katastrofplaner har inte prövats i lika extrema händelser. Efter den norska händelsen började Socialstyrelsen kartlägga den svenska traumavården och se vilken kapacitet landstingen har för att möta liknande allvarliga händelser med många skadade.?

Den färska rapporten visar stora brister utanför storstäderna. Vart tredje akutsjukhus saknar särskilda traumateam, lika många saknar samordning mellan ambulansen och den regionala katastrofberedskapsplanen och hälften av landstingen har ingen säker tillgång till helikopter eller flyg för att transportera patienter om det skulle behövas. ?

Endast hälften av landstingen har en planering för kompetensförsörjning inom traumavården. Även hos dem som har en planering är det svårt att rekrytera rätt sjuksköterskor och läkare.??

Socialstyrelsen föreslår regeringen att trauma­vården ska bli mer högspecialiserad, som i andra länder. Den högsta kompetensen ska finnas på några få traumacentrum, liknande Karolinskas, och sedan blir andra sjukhus med akut kirurgi mindre traumaenheter. Till det behöver den prehospitala vården integreras och få bättre tillgång till helikoptrar. Det innebär att några sjukhus blir mer specialiserade mot trauma. I dag körs patienter utanför storstäder oftast till närmaste sjukhus.?

Den högspecialiserade vården, med stora resurser och chansen att träna på många svårt skadade, minskar dödligheten. Men på mindre sjukhus finns en oro för att de ska få svårt att behålla sin kompetens. Professionernas expertgrupp, med flera sjuksköterskor, har samtidigt i en egen rapport talat om vilka behov som finns och hur de önskar att framtidens traumavård organiseras.

?På Karolinskas traumaenhet har kvinnan vaknat till lätt och vrider sig på britsen. Olivia Falk söker hela tiden ögonkontakt och prövar ”du har blivit påkörd, vi vill hjälpa dig” och ”do you understand?”. Hon håller en lugn ton, det kan vara skrämmande att vakna när så många står runt britsen. Det oroar Olivia att teamet inte kan få reda på om kvinnan är allergisk mot några läkemedel.??

Kvinnan är inte fullt medveten än, enligt Glascow coma scale. Men undersökningarna har inte visat några skador eller blödningar, så kirurgen och anestesiologen enas om att övervakning på den postoperativa avdelningen de närmaste timmarna räcker och sedan börjar jakten på en plats på vårdavdelning.?

— Vi behöver hålla på de två lediga iva-platserna. De kommer att behövas innan kvällen är slut, till svårare sjuka eller skadade, säger Dan Gryth, överläkare i anestesi.?

Tre poliser har dykt upp för att hjälpa till med identifieringen. Olivia och Gurbet kilar i väg till fikarummet för att pusta ut en stund. Olivia i sina snabba, orange joggingskor och Gurbet med operationssjuksköterskans klassiska vita tofflor. De älskar jourkänslan på traumarummet, att aldrig veta vad som kommer att hända under arbetspasset.

KONTROLL AV TRAUMAVÅRD
Just nu pågår projektet Säker traumavård, där representanter för vårdyrken själva granskar andra sjukhus traumavård i alla led, från ambulansen till rehab. Syftet är att hjälpa sjukhusen att bli bättre och säkrare.

— Det fungerar verkligen när kolleger talar med kolleger. Vi talar alla samma språk och förstår betydelsen av brister som upptäcks, säger Agneta Brandt, ordförande i riksföreningen för sjuksköterskor inom trauma.

Hon är oroad över att landstingen dragit ner på övningar inom trauma och katastrof.

— Traumamottagande avdelningar måste öva i team. På operationsavdelningarna övar man nästan aldrig.

Revisionen är genomförd i Värmland och Västra Götaland. I vår är det dags för Mälardalen och Stockholm. Tidigare har liknande revisioner, Säker förlossningsvård och Säker bukkirurgi, gett goda resultat.

STOR BRIST PÅ OPERATIONSSJUKSKÖTERSKOR
Även traumateamen på Karolinska i Solna får kämpa för att klara bemanningen.
– Missnöje med lönen får många att sluta.
– Kompetensen dräneras av sjuksköterskeflykten.
– Få övningar gör det svårt att vara ny.

Så föreslås traumavården och katastrofberedskapen bli bättre:
– Högspecialisering, där några få sjukhus i landet har den mest avancerade vården.
Socialstyrelsens rapport: http://korta.nu/traumavard
Högspecialistutredningen: http://korta.nu/högspec
– Sextimmarsdag, diskuteras för Karolinskas operations- och anestesisjuksköterskor.

KAROLINSKAS LÖNER:
– 34 877 är medellönen för anestesisjuksköterskorna
– 36 728 är medellönen för operationssjuksköterskorna
– De allra flesta arbetar dag och kväll 38,15 timmar i veckan. 
– De med bara natt arbetar 32,20 timmar i veckan.
– Övertidssaldo över 150 timmar har sex anestesi- och operationssjuksköterskor. Utslaget på alla 211 blir övertidssaldot 25 timmar.