Så lägger de pusslet om patienten – för höjd säkerhet i ambulansen

Tillgång till patientjournaler i bilen och inre sjukvårdsledning på larmcentralen. Det är två trygghetsskapande åtgärder inom ambulansen i Kronoberg. ”Att läsa på om patienten i förväg är självklart för mig”, säger ambulanssjuksköterskan Viktor Magnusson.

När ambulanssjuksköterskorna Viktor Magnusson och Maria Grahn Honeth rycker ut från stationen i Växjö kör den ena bilen, medan kollegan läser högt ur patientjournalen. På så vis får de en lägesbild som rör sjukdomshistorik, eventuell vårdplan och aktuella kontakter med sjukvården.

De kan också ta del av provsvar, tidigare vitalparametrar och anhöriguppgifter.

– Är det bråttom prioriterar jag noteringar om läkemedel, allergier och beslut om att inte utföra hjärt-lungräddning. Numera är det självklart för mig att läsa på om patienten i förväg. Det känns avlägset när jag tänker tillbaka på hur vi jobbade förut, säger Viktor Magnusson.

För arbetssättet är inte självklart. Traditionellt ska ambulansen inte ha förutfattade meningar om patienten den är på väg till, förklarar verksamhetschefen Fredrik Dahlberg:

– För några år sedan var det här verkligen en vattendelare. Ambulanssjukvården skulle jobba symtombaserat och agera utifrån situationen här och nu. Det är viktigt att reflektera över, för även om vi åker till en patient som varit i kontakt med vårdcentralen tre gånger angående influensa så kan tillståndet ha utvecklats till något allvarligare. Men att det funnits en vårdkontakt kan vara viktig information som behövs för att göra en god bedömning.

Alla vill diskutera säkerhet för ambulanspersonal

Efter det tragiska knivmordet på en ambulanssjukvårdare i Gävleborg i slutet av september, skolskjutningen i Örebro i februari och de senaste årens gängkrig med skottlossning och sprängdåd har säkerheten för ambulanspersonal blivit ett högaktuellt ämne i samhällsdebatten. 

Bland annat Vårdförbundet har under lång tid påtalat riskerna i arbetsmiljön som i allt högre grad präglas av hot och våld, särskilt i storstadsområdena.

Många ambulanssjuksköterskor efterfrågar mer information om patienterna. En åtgärd som ofta föreslås är att i samarbete med polisen flagga adresser där det tidigare uppstått hotfulla situationer eller finns våldsamma personer folkbokförda.

Men att dela dokumentation mellan myndigheter och verksamheter med olika huvudmän är i dag förenat med både juridiska och tekniska hinder.

I en nyligen publicerad rapport om ambulanspersonalens säkerhet, som Socialstyrelsen tagit fram på uppdrag av regeringen, lyfts lösningen i Region Kronoberg fram som ett lyckat alternativ.

Sedan tre år tillbaka är varje ambulans utrustad med en läsplatta med simkort som ger besättningen tillgång till regionens övergripande journalsystem.

– Det är samma verktyg som används inne på sjukhus, men då via wifi, säger specialistsjuksköterskan Richard Andersson som är it-ansvarig på ambulansen i Kronoberg.

Integration av separata system

Utvecklingsarbetet startade för cirka femton år sedan.

– Vi hade ett ärende där ambulansen varit på plats ett flertal gånger och patienten även haft kontakt med vårdcentralen, men där patienten avled. En intern utredning konstaterade att ingen hade gjort fel, men att det fanns ett antal kommunikationsbrister på vägen.

– Vi på ambulansen kände inte till vårdcentralens insatser, och tvärtom. Det var ett bekymmer som vi verkligen behövde göra något åt, säger Richard Andersson.

Ambulansen gjorde på den tiden alla sina anteckningar i ett eget system, Mobimed, medan sjukhusen använde Cosmic. Vid överlämning till exempelvis akuten skrevs anteckningarna från Mobimed ut på papper som gavs till personalen på sjukhuset, så att dessa för hand kunde föras in i huvudjournalsystemet.

Men när ambulansen lämnade en patient hemma med råd om egenvård fördes ingen dokumentation vidare eftersom den stannade kvar i Mobimed, som enbart ambulanspersonalen hade tillgång till.

Richard Andersson såg behovet av att de båda systemen integrerades. Tillsammans med leverantörerna påbörjade regionen den teknikutveckling som i olika steg lett fram till dagens modell.

Först tillgängliggjordes Cosmic prehospitalt via laptop. Men det var när appen Nova Ward introducerades, med ett betydligt enklare inloggningsförfarande, som all ambulanspersonal började använda tekniken.

– En viktig strategisk aspekt är att samtliga vårdgivare inom vårdvalet i Kronoberg har samma huvudjournalsystem. Det gäller såväl regionen som de åtta kommunerna och de fristående vårdcentralerna. För oss var det viktigt att ambulansens anteckningar fanns i det ordinarie flödet, säger han.

Del i förebyggande arbete mot hot och våld

Resultatet innebär en stor förbättring för alla parter, menar ambulanssjuksköterskan Viktor Magnusson.

– Förut lade vi papperen i en hög, och de kunde försvinna. Skillnaden nu är att läkaren som ska bedöma patienten verkligen läser min anteckning. Den blir mer värd och det känns viktigt att notera på ett bra sätt, säger han.

Det som från början handlade om förutsättningar för dokumentationsutbyte genom hela vårdkedjan har med tiden blivit en del i det förebyggande arbetet mot hot och våld, berättar verksamhetschefen Fredrik Dahlberg.

– För en tid sedan hade vi ett ärende som var lågprioriterat men där man förstod att det handlade om psykiatri. Enligt larmcentralens uppgifter fanns inga varnande utropstecken.

– På vägen läser ambulanspersonalen i journalen att patienten nyligen kommit in till psykiatrin i handbojor med poliseskort. Det blir ju en omedelbar signal om att man behöver tänka till lite extra.

Situationen för tankarna till händelsen i Gävleborg där en medarbetare dödades under ett uppdrag. Enligt mediauppgifter hade en annan ambulansbesättning blivit attackerad bara några dagar tidigare. Patienten hade också varit intagen i slutenvården men skrivits ut. Allt detta tycks ha framkommit i efterhand.

– Vi slår oss inte för bröstet och säger att något liknande inte kan hända här, för vi vet inte tillräckligt om omständigheterna. Men informationen hade varit tillgänglig för ambulanspersonalen i journalsystemet eftersom vi dokumenterar hot och våld där, säger Fredrik Dahlberg.

Larmcentralen stämmer av muntligt kring säkerheten

En ytterligare instans som hjälper till att lägga det komplexa pusslet kring patienten är den inre sjukvårdsledningen, som också nämns i Socialstyrelsens rapport. Den rollen har bland andra Mats Johnsson, som är erfaren ambulanssjuksköterska och till vardags sitter tillsammans med SOS Alarm.

– Polisen och räddningstjänsten har sedan länge samma funktion. Huvudskälet till att vi infört det här är att vi inte kan avtala bort arbetsmiljöansvaret för vår personal till larmoperatörerna, säger Mats Johnsson.

Vid larmsamtal deltar han och en representant från polisens regionledningscentral via medhörning. De får då möjlighet att stämma av muntligt kring frågor som rör säkerheten utan att ta del av respektive myndighets skriftliga dokumentation.

– Vi kommunicerar övergripande. Jag kan till exempel fråga om polisen har uppgifter som vi bör känna till och få svaret att vi inte ska gå in i en port innan de kommit fram.

Den här direktkontakten har stärkt samarbetet, enligt Mats Johnsson.

– O ja, när vi har en person med beslutsmandat på plats blir dialogen mycket enklare.

Gråzoner i samarbetet med polisen

Verksamhetschefen Fredrik Dahlberg säger att man även jobbar hårt på ledningsnivå för att hitta fungerande samverkansformer med polis och räddningstjänst, särskilt där det uppstår en gråzon.

– Vårduppdraget är ett, polisens ett annat. Men det uppkommer ständigt situationer där dessa tangerar varandra. Där måste vi hitta sätt att mötas och när det inte fungerar föranleder det ibland ganska skarpa diskussioner.

För Viktor Magnusson kan den där gråzonen bli väldigt konkret, som när han upplever oro för att en plats inte är tillräckligt säker men polisen vill att ambulansen ändå åker fram och gör en första bedömning.

– Då gör jag ju oftast det. Om jag vet att det finns en svårt skadad person på platsen tenderar jag att ta en större risk än om patienten är lindrigt skadad.

I de lägena efterfrågar Mats Johnsson tydlighet kring ansvaret:

– Här behövs någon typ av utredning. Vem tar ansvar för en situation där en patient som behöver akut hjälp inte får det på grund av en upplevd akut hotbild? Det är inte tillräckligt klarlagt i dag.