Sjuksköterskorna frikänns – oväntad vändning i rättegång om förväxlade blodpåsar

De båda sjuksköterskorna som på torsdagen ställdes inför rätta vid Norrtälje tingsrätt, åtalade för vållande till annans död, frikänns. ”Det är en stor lättnad för min klient, som har levt och lidit med det här i tio månader”, säger advokat Herman Johnell som företräder den ena sjuksköterskan.

Sal 1 vid Norrtälje tingsrätt var fullsatt när förhandlingen startade på torsdagsförmiddagen. Ett stort antal kollegor och anhöriga hade kommit för att följa rättegången mot de båda sjuksköterskorna, som var mycket känslosamma när de berättade om arbetsdagen då en patient fått blod av fel blodgrupp och senare avled.

Patienten kom in med ambulans efter att ha påträffats blödande i hemmet. Tillståndet var mycket akut, och patienten hade bland annat mycket låg kroppstemperatur.

– Medan jag sprang bredvid britsen hann jag tänka att detta kanske blir första gången jag upplever att en patient dör under en operation, sade den ena sjuksköterskan under rättegången.

När patienten skulle sövas inför operationen krånglade övervakningsutrustningen och extra personal tillkallades från en annan avdelning. Efter ingreppet vårdades patienten i respirator. På grund av platsbrist lades patienten på en enkelsal på en avdelning där det för närvarande var brist på både personal och utrymme. Rätt utrustning och kompetens saknades, enligt den sjuksköterska som tog emot patienten.

Under operationen genomfördes blodtransfusioner. Till en början med akutblod, eller universalblod, som kan ges till alla patienter. Man hann dock göra ett bastest där blodgruppen fastställdes och nytt blod beställdes. Tre av blodpåsarna gavs i operationssalen och den fjärde på avdelningen där respiratorvården skedde. Det var denna som senare visade sig ha felaktig blodgrupp.

Travarna med blodpåsar hade vält

Förväxlingen skedde i blodkylen som delades av två avdelningar. Påsarna låg enligt sjuksköterskorna i travar på en hylla, en hög för varje patient. Enligt förhören med de åtalade hade ytterligare en kollega olyckligt råkat välta travarna och troligen staplat om dem, vilket gjort att de hamnat i oordning.

Det akuta ingreppet på den senare avlidna patienten gjorde att andra operationer fick vänta. Operationspersonalen hade därför bråttom att städa och förbereda salen för nya patienter. I den pressade situationen hjälpte den ena av de åtalade sjuksköterskorna ändå sin kollega att hämta blodet, som tidigare placerats på rätt plats i kylen.

– Jag tar först ut plasma och trombocyter, sedan blodet. Jag uppfattar att det står ”positiv”, vilket är rätt. Men jag har ingen förklaring till varför jag inte ser att det står ”A” i stället för ”0”.

Sjuksköterskan springer med påsen till sin kollega, som tar emot den.

– Jag hade bara hört att patienten opererats och förlorat blod. Min enda tanke var att patienten måste ha blod. Jag hade tunnelseende. Men jag hade precis jobbat i covidvården och lärt mig att vi ska lita på våra kollegor. Det var det jag gjorde, säger den mottagande sjuksköterskan.

Blodskannern trasig

Det finns omfattande rutiner för att säkerställa att en patient får rätt blod. Dessa redogjorde sjuksköterskorna för i rätten. Båda är mycket erfarna. Namn, personnummer och den tolvsiffriga koden på blodpåsarna ska alltid stämmas av och jämföras med patientens id-armband och journal. Den sista kontrollen sker i en skanner, som också för in blodtransfusionen i patientjournalen. Vid fel varnar systemet.

Blodskannern i operationssalen var sedan länge trasig, vittnade den ena sjuksköterskan om.

– Det är inget jag kan påverka, bara påtala. Och det hade jag gjort, sade hon.

På avdelningen där patienten senare vårdades i respirator fanns endast en mobil skanner, som sjuksköterskan bedömde tog för lång tid att hämta. Därför skannades påsarna i efterhand och det var då felet upptäcktes.

– Det var fruktansvärt. Marken rämnade under mina fötter. Jag vet att man ska skanna innan man ger en blodtransfusion men i akuta situationer följer man inte alltid regelverket, sade sjuksköterskan som gjorde upptäckten efter sin lunchpaus.

Patientens tillstånd hade förvärrats, en intensiv behandling påbörjades och patienten transporterades vidare till ytterligare ett sjukhus för dialys. Tre dagar senare kom dödsbeskedet.

Sjuksköterskorna anklagades i åtalet för oaktsamhet då de inte följt rutiner och regelverk kring kontrollerna av blodpåsarna och patientens identitet. I rättssalen var de mycket ångerfulla men samtidigt oförstående över hur förväxlingen kunnat ske.

Enligt obduktionsprotokollet var dödsorsaken svikt i flera organ, bland annat lever och njurar. Rättsläkaren som utförde obduktionen bedömde att detta sannolikt uppstått till följd av den felaktiga blodtransfusionen.

Nytt vittne: Inte säkert att transfusionen var dödsorsak

Rättsläkaren var kallad som vittne till rättegången, men hade fått förhinder. I stället infann sig en kollega som oväntat gjorde en annan analys efter att själv ha tittat på materialet, gjort nya fynd och dragit egna slutsatser. Enligt denna rättsläkare går det inte att säkert bevisa att blodtransfusionen i sig ledde till att patienten avled. Det fanns en rad andra komplikationer, som kroniska sjukdomar i flera organ.

Efter denna vändning drog åklagaren Alexandra Bittner tillbaka åtalet.

– Jag ska bevisa oaktsamhet och jag ska bevisa ett sammanhang. Det fanns ett obduktionsprotokoll och ett samband. Nu har jag fått ett helt annat besked och kan inte på ett trovärdigt sätt bevisa sambandet, sade hon i rättssalen.

Åtalet lades därför ned under pågående förhandling och domstolen beslutade att frikänna sjuksköterskorna, vilket försvarsadvokaterna yrkat på.

Hade det blivit ett annat utfall om rättsläkaren som genomförde obduktionen vittnat själv?

– Ja, det tror jag, säger åklagare Alexandra Bittner till Vårdfokus.

Är det rättssäkert?

– Det optimala vore förstås om alla rättsläkare gjorde samma bedömning.

Försvarsadvokat Herman Johnell, som företräder den ena av sjuksköterskorna, är inte överraskad.

– Nej. Utifrån obduktionsprotokollet är det svårt att utläsa vad som var dödsorsaken, det är inte lätt att fastställa i det här fallet. Dessutom är det kortfattat formulerat och måste, precis som rättsläkaren sade i förhandlingen, problematiseras, säger han till Vårdfokus.

Är det vanligt med en sådan här vändning av bevisningen i en rättegång?

– Jag kan inte påminna mig om att en annan rättsläkare än den som skrivit obduktionsprotokollet uttalar sig i en rättegång. I så fall är det försvaret som kallat ett annat vittne, säger Herman Johnell.

”I tio månader har jag väntat och mått dåligt”

Advokat Kristian Eidefeldt som företräder den andra sjuksköterskan menar att osäkerheten kring dödsorsaken var så stor att åklagaren inte borde väckt åtal alls.

– Så det var ingen oväntad vändning, men en lycklig sådan, säger han till Vårdfokus.

Sjuksköterskorna var mycket lättade efter den friande domen. Innan förhandlingen avslutades riktade de sig till målsäganden, som är anhöriga till den avlidna patienten.

– Jag vill säga att jag verkligen beklagar det som hänt. Jag har tänkt mycket på er och tyckt att det har varit fruktansvärt. I tio månader har jag väntat och mått dåligt, sade en av sjuksköterskorna.

Släktingarna hade begärt skadestånd för chock och lidande samt ersättning för begravningskostnader. Dessa anspråk drogs tillbaka innan åtalet lades ner.

Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, dit ärendet anmäldes enligt lex Maria beslutade i januari att inte vidta några åtgärder eftersom arbetsgivaren Tiohundra, som driver Norrtälje sjukhus, på ett adekvat sätt utrett händelsen och säkerställt att något liknande inte inträffar igen.

Sjuksköterskorna jobbar kvar på Norrtälje sjukhus.