Vården måste bli bättre på att förhindra suicid
Hälso- och sjukvårdens insatser för att förebygga suicid uppvisar stora brister, enligt en ny rapport från Socialstyrelsen och Folkhälsomyndigheten. En granskning av 228 patientfall visar att det begicks 650 fel i vården.
Statistiken talar sitt tydliga språk, vården har en central roll när det gäller att minska antalet suicid och suicidförsök. Av de cirka 1 500 som tar sitt liv årligen har en tredjedel kontakt med psykiatrin, och betydligt fler har haft kontakt med annan hälso- och sjukvård.
Folkhälsomyndigheten och Socialstyrelsen har därför låtit en expertgrupp vid Sahlgrenska universitetssjukhuset gå igenom vårdens händelseanalyser. Det är en systematisk utredning av vad som gjordes och inte gjordes före en patients självmord, och tjänar som ett viktigt redskap i patientsäkerhetsarbetet.
Anhöriga inkluderas sällan
Rapporten, som inkluderar 228 suicid spridda över hela landet under åren 2006-2018, visar bland annat att
- självmorden oftast ägde rum i nära anslutning till pågående vård
- flertalet av patienterna hade en pågående läkemedelsbehandling
- det fanns ofta närstående till patienten, men endast i en tredjedel av fallen hade de varit delaktiga i vården.
Expertgruppen identifierade totalt 650 fel i vården, samt 750 bidragande bakomliggande orsaker till dessa. Det rörde sig främst om brister i uppföljning av åtgärder, brister i vård- och behandlingsplaner, brister i bedömningar av självmordsrisken och brister i samverkan mellan vårdaktörer med olika ansvar för patienten.
Kunskapen når inte ut
– Det kan tyda på att kunskapen från det systematiska patientsäkerhetsarbetet inte använts i tillräcklig utsträckning för att förbättra förhållandena, säger Jonas Bergström, enhetschef på Socialstyrelsen.
Myndigheternas slutsats är att det nu behövs gemensamma insatser på lokal, regional och nationell nivå för att åstadkomma ett mer hållbart och effektivt patientsäkerhetsarbete för självmordsbenägna patienter. Framför allt behövs ökad kunskap om:
- uppföljningar i vården och hur dessa bör genomföras
- arbete med individuella vård- och behandlingsplaner
- hur självmordsriskbedömningar bör genomföras, dokumenteras och följas upp
- hur samverkan inom vården och mellan aktörer bör ske.