Riktlinjer för åtgärd –men inte för diagnos
Stålhammar A med flera. Policies for labour management — existence and content. Scandinavian Journal of Caring Science 2008;22:259-264.
Bakgrund: Vården vid förlossning har som mål att med minsta möjliga ingrepp i förlossningens förlopp uppnå en frisk mor och ett friskt barn, samt en positiv upplevelse. De flesta kvinnorna i Sverige är friska och har en normal graviditet, men tyvärr kan en från början normal förlossning utvecklas så att den blir problematisk.
Ett problem är värksvaghet som kan leda till både fysiska och psykiska komplikationer. Det är därför viktigt att handläggningen vid förlossningen minimerar risken för värksvaghet, stödjer det naturliga förloppet samt att behandling ges vid behov. Det finns kvinnor som önskar epiduralanalgesi i ett tidigt skede av förlossningen, men om det ges före den aktiva fasen kan konsekvensen bli en i gångsättning, vilket kan innebära risk för komplikationer för mor och barn. Att diagnostisera förlossningens aktiva fas är därför centralt.
En genomgång av publicerade studier visade stor variation i kriterier för diagnostisering och åtgärder.
SYFTE OCH METOD: Att kartlägga i vilken utsträckning Sveriges förlossningsavdelningar hade skrivna riktlinjer om diagnos av förlossningens aktiva fas, diagnos av värksvaghet, behandling av värksvaghet eller när i förlossningens förlopp som epidural- eller spinalanalgesi kan rekommenderas. Vidare var syftet att kartlägga innehållet i befintliga riktlinjer. Data samlades in från 48 av landets 49 förlossningsavdelningar under 2005.
RESULTAT: Majoriteten hade inte riktlinjer och det fanns inte någon samstämmighet i de som fanns. Endast tre hade riktlinjer om samtliga fyra frågeställningar. Det var 23 procent som hade riktlinjer gällande diagnos av aktiv fas, 27 procent diagnos av värksvaghet, 44 procent behandling av värksvaghet, samt 35 procent om när epidural- eller spinalanalgesi kan rekommenderas. En tredjedel hade riktlinjer för behandling av värksvaghet utan att ha riktlinjer för diagnos. Dosering av det värkstimulerande medlet oxytocin varierade stort. Flera svarade att de inte kunde ha riktlinjer för när epidural- eller spinalanalgesi kan ges, eftersom så många kvinnor vill ha det innan modermunnen har öppnat sig i den omfattningen att någon diagnos av den aktiva fasen kan ställas.
SLUTSATSER: Många förlossningsavdelningar/sjukhus saknar riktlinjer och det är svårt att i vissa fall följa dem som finns. Att utveckla metoder som stödjer en tidig diagnos av aktiv fas kan vara av värde. En säker förlossningsvård kräver bra samarbete mellan olika professioner. Bristen på gemensamma riktlinjer kan leda till osäkerhet och sämre samarbete. Att ta fram gemensamma evidensbaserade riktlinjer är ett lärande som ger ökad samsyn samt stöd till den enskilda medarbetaren och till det multiprofessionella teamet. Det finns en risk för att bristen på riktlinjer inom svensk förlossningsvård kan leda till icke evidensbaserat handläggande. För en ökad säkerhet bör riktlinjer utformas, gärna nationellt och i multiprofessionellt samarbete.
Kommentar Ingela Wiklund, med dr och barnmorska, ingela.wiklund@bb.ptj.se
Värksvaghet hos förstföderskor är vanligt och varför det uppstår är inte känt. En svensk forskargrupp fann nyligen ett samband mellan högt laktat (mjölksyra) i fostervatten och värksvaghet (1). I en annan publicerad studie sågs ett samband mellan utdraget förlossningsarbete och dilatation av livmoderhalsen <4 cm vid ankomst till förlossningsavdelningen samt användande av ryggbedövning (2).
Vill man förebygga eventuella konsekvenser av en långdragen förlossning är det väsentligt att ha kriterier för vad som betraktas som en aktiv start av förlossningen. I Sverige används partogram för att bedöma förlossningens fortskridande, något som också Världshälsoorganisationen, who, rekommenderar. I en nyligen publicerad Cochranerapport konstateras dock att det inte finns något vetenskapligt stöd för att rutinmässig användning av partogram skulle minska risken för akut kejsarsnitt eller instrumentell förlossning (3). Området är komplext och det saknas såväl vetenskaplig kunskap om hur snabbt en förlossning bör gå som kunskap om varför värksvaghet uppstår. Kliniskt anses dock att värksvaghet bör diagnostiseras »i tid«.
I Stålhammars studie hänvisas till Socialstyrelsens State of the art-dokument från 2001 (4). Man kan konstatera att dessa riktlinjer är relativt gamla och att följsamhet till dem tycks saknas i klinisk praxis. Generellt har Sverige i jämförelse med länder som till exempel Storbritannien i mycket liten utsträckning nationella riktlinjer för förlossningsvård. Varje klinik skapar sina egna pm för behandling av olika tillstånd. Det medför att rutiner kan skilja mellan olika sjukhus inom samma landsting. Författarna till studien har också funnit att skriftliga riktlinjer för diagnos av förlossningsstart och värksvaghet saknas. Resultatet visar på behovet av nationella riktlinjer inom området.
Referenser:
1. Wiberg-Itzel E med flera. Association between lactate concentration in amniotic fluid and dysfunctional labour. Acta Obstetrica et Gynecologica 2008;87:924-928.
2. Kjaergaard H med flera. Obstetric risk indicators for labour dystocia
in nulliparous women: A multicentre cohort study. BMC Pregnancy and Childbirth online oktober 2008.
3. Lavender T med flera. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database Syst Rev 2008 Oct 8;(4):cd005461.
4. Socialstyrelsen. Handläggning av normal förlossning. State of the art, 2001. www.barnmorskeforbundet.se, välj vårdfrågor, barnafödande, förlossning.