Det är den födande kvinnan själv som gjort anmälan där hon beskriver hur hon gång på gång upplevde att hon inte blev tagen på allvar och att ingen lyssnade till hennes befogade oro både innan och under förlossningen.

Kvinnan sökte upprepade gånger kontakt med sjukvården på grund av bland annat minskade fosterrörelser och sammandragningar, men det gjordes ingen ultraljudsundersökning av fostrets tillväxt.

Läs mer: Så ska färre barn dö i livmodern

Förlossningen gick sakta

Natten innan kvinnan hade en inbokad tid för igångsättning kom hon in till förlossningsavdelningen med sammandragningar. Hon var då i vecka 42. Trots att hon var omföderska gick det sakta. Amniotomi och värkstimulerande dropp fick inte heller fart på förlossningen.

Strax före klockan 15 på eftermiddagen beslutade man om en aktivare handläggning av förlossningen och drygt en timme senare bedömdes kvinnan vara fullvidgad. Men vid 17:30 var hon fortfarande inte förlöst. Med anledning av ett avvikande ctg gjordes ett skalpprov med normalt resultat.

Efter ett jourbyte på läkarsidan gick den nya läkaren in till patienten 18:15 för att göra ett nytt skalpprov på grund av avvikande ctg. Men enligt barnmorskan skymtade då fostrets huvud vid krystning och förlossningen var snart förestående.

Dålig ctg-registrering

Läkaren förlitade sig på barnmorskans bedömning och tog inget prov, utan lämnade rummet. Ivo konstaterar att vid det laget var patienten överstimulerad med fler än fem värkar på tio minuter och ctg-registreringen var av så dålig teknisk kvalitet att den var omöjlig att bedöma.

Barnmorskan gick vidare med fortsatt krystning och successiv ökning av det värkstimulerande droppet. Barnmorskan har uppgett i patientjournalen att hon avlyssnade fosterljuden med doptone. Ivo konstaterar att det är välkänt att doptone kan fånga moderns puls i stället för fostrets. Eftersom moderns puls inte kontrollerades går det inte att i efterhand fastställa om det var moderns eller fostrets puls som registrerades.

Drygt en halvtimme senare, 18:50, tillkallades läkaren på nytt på grund av skulderdystoci. Barnets huvud var framfött, men axlarna hade fastnat. Barnet föddes livlöst och återupplivningen misslyckades.

"Allvarliga brister"

Ivo kritiserar barnmorskan för att ha forcerat förlossningen ytterligare trots dålig fosterljudsövervakning och överstimulerat värkarbete samt för att inte ha tillkallat läkare tidigare. Ivo bedömer att barnmorskans handläggning av förlossningens slutskede uppvisar allvarliga brister.

Även läkaren får kritik för att enbart ha förlitat sig på barnmorskans bedömningar och för att inte ha försäkrat sig om att barnet föddes inom rimlig tid. Ivo bedömer också att patientjournalen har väsentliga brister, bland annat saknas läkaranteckningar genomgående för hela förlossningsförloppet.

Vårdgivaren kritiseras för att en handlingsplan saknades trots att patienten sökte upprepade gånger för minskade fosterrörelser och sammandragningar.

Diarienummer hos Ivo: 8.2-24913/2017-22