– Alla kvinnor är identifierade och uppföljda. Ingen har lidit någon skada. Men det kunde ha lett till att någon uppvisat tydlig cancer, säger Göran Karlström, medicinskt ledningsansvarig i Värmlandslandstinget.

Kallelsesystemet på patologen i Värmland kallar i första hand kvinnor till cellprovskontroller utifrån de vårdcentraler som de är listade på. Om kvinnan inte är listad eller om det saknas en barnmorskemottagning på vårdcentralen utgår kallelsen från församlingen kvinnan tillhör. För att det ska fungera krävs en församlingskod.

Skulle fixas med uppdatering

I februari 2017 upptäckte patologen att något var fel, men visste inte riktigt vad. Från it-enheten fick man dock lugnande besked. Det skulle rättas till med en uppdatering.

På sensommaren hörde flera kvinnor av sig till patologen och undrade varför de inte hade blivit kallade. Gemensamt för dem var att de saknade en församlingskod i kallelsesystemet.

Fick ingen kallelse

Det visade sig att folkbokföringsregistret i november 2016 hade slutat att skicka sådana. När kvinnor flyttade och bytte församling försvann därför deras församlingskod i systemet, vilket ledde till att de inte fick någon kallelse. Senare skulle det visa sig att 900 kvinnor hade råkat ut för samma sak. I vissa fall hade kallelsen fördröjts upp till ett helt år.

Händelsen är anmäld som ett lex Maria-ärende till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. I den internutredning som gjorts föreslås en rad åtgärder för att komma tillrätta med problemet.