HUR MÅNGA BARN HAR DU MISSAT?
Först brister deras egna föräldrar. Sedan blir de svikna igen — av vårdpersonal som inte vill se. Vårdfacket var med när sjuksköterskor och barnmorskor fick lära sig hur man upptäcker och förebygger spädbarnsmisshandel.
Elijah, 1 år, hade inte behövt dö. På filmduken tultar han omkring i röda hängselbyxor tillsammans med mamma och pappa och äter födelsedagstårta med hela ansiktet. Några veckor senare är familjen slagen i spillror och en förtvivlad farmor berättar att hon inte bara har förlorat sitt enda barnbarn, utan också sin son. Det tog bara några sekunder för pappa Jason att förstöra hela familjens liv. Nu sitter han där som en robot i fängelsets alldeles för stora overall och säger entonigt gång på gång: »Jag fattar inte vad som hände.« ?
Elijah skakades till döds. Det var ett ögonblicks verk, det är det alltid. ??
Ute strålar solen, men inne i föreläsningssalen på Varbergs sjukhus tränger kylan in i oss åhörare. Någon i publiken snyftar till, en annan mumlar »neeej«, alla sitter vi med händerna för munnen. Sist i dokumentärfilmen sammanfattar en läkare dagens budskap: Elijahs död var onödig. Vi är inte maktlösa utan det går att förebygga spädbarnsmisshandel. Och här spelar sjuksköterskor och barnmorskor en nyckelroll. ?
Alla i vården är skyldiga enligt lag att anmäla när barn far illa. Det krävs inga bevis, ingen utpekad person, blotta misstanken räcker. Ändå tvekar många inför det som kan rädda livet på dem som saknar en egen röst och gör i stället nästan vad som helst för att slippa använda y07.1–y07.8, diagnoskoden för barnmisshandel. ??
– Många barn skulle räddas om alla misstankar anmäldes. Det handlar om en stor grupp barn, säger läkaren och professorn Olof Flodmark som leder Mio-gruppen, ett tvärvetenskapligt nätverk kring barnmisshandel.?
I stället accepterar man föräldrarnas långsökta förklaringar, hänvisar till någon annan i vården eller skriver sig fri i journalen med anteckningar som »föräldrarna uppmanas kontakta bvc«. Men anmälningsplikten går inte att delegera, den är vars och ens eget ansvar.?
– Misshandel är det sista vi vill ta i, men borde vara det första. En stor förklaring till att vårdpersonal inte anmäler är den egna ångesten, säger Anna-Carin Magnusson, specialistsjuksköterska i Mio-gruppen.??
Tillsammans med kollegan Björn Tingberg föreläser hon runt om i landet och ser samma problem överallt, det här tycker vårdpersonalen är svårt. Försvarsmekanismerna slår till, parat med en stor kunskapsbrist. Varje gång de redovisar vilka varningstecken man ska vara vaksam på, möts de av samma reaktion: »Är det där barnmisshandel? Herregud, då har jag missat mycket.«?
Som den gången Björn Tingberg föreläste om sexuella övergrepp och förklarade att barnen kan ha blåmärken bakom öronen, det är där förövaren håller sig fast. Plötsligt reste sig en hel bänkrad med socialsekreterare upp och gick. Samma morgon hade nämligen en orolig skolsjuksköterska ringt angående ett barn och nu hade socialsekreterarna bråttom med att ringa tillbaka: »Kolla hennes öron!« Mycket riktigt, där fanns spår. Flickans tre syskon undersöktes omedelbart och en familjetragedi rullades upp. ?
Tillbaka i salen på Varbergs sjukhus visar Björn och Anna-Carin upp flera fall och guidar oss med fast hand genom ett mänskligt mörker så djupt att man både vill fly och klistra sig fast i stolen på samma gång. Vi får se den 17 dagar gamla pojken som kom in medvetslös till akuten. Föräldrarna påstod att de hade lekt i soffan men en uppmärksam röntgensjuksköterska startade en utredning som visade något helt annat. Skallen liknade mer ett krossat frukostägg och till slut erkände pappan. ??
Vi får också se den fyra månader gamla flickan som kom in med kramper. Läkaren blev misstänksam direkt, men den här gången sinkades utredningen eftersom han bara tipsade sin kollega om att beställa en ögonbotten-undersökning utan att tala klarspråk. När resultatet sent omsider kom chockades all inblandad personal – skadorna berodde på att barnet hade skakats. Hur var det möjligt? ?
Det var ju ett efterlängtat barn till skötsamma föräldrar som deltog i vården på ett adekvat sätt. De var ju – precis som vi!?
– Vi blir lurade hela tiden. Jag blir själv helt kallsvettig när jag tänker på alla som jag har skickat hem från akuten utan ens en journalanteckning. Vi har ju lärt oss att lita på föräldrarna, säger Björn Tingberg.?
Men det kan man inte och det gäller att gång på gång påminna sig om att man är barnets advokat och inte halka ned i sympatin med föräldrarna. Den krampande flickan led av det så kallade shaken baby syndrome som är den allra farligaste formen av spädbarnsmisshandel. Vart femte drabbat barn dör, resten går oftast ett svårt liv till mötes med blindhet och multihandikapp som följd.??
Linda Ehn, distriktssköterska på Kungsbacka barnavårdscentral, är tagen. På väg ut till kaffepausen famlar hon efter orden.?
– Man fattar inte att sådant här händer. Detta var en ögonöppnare och jag kommer att bli ännu mer lyhörd och titta efter tecken som jag inte hade tänkt på förut, säger hon.?
Nyligen reagerade hon när en liten ettåring kom på rutinkontroll, tunn och smutsig, med en hårdhänt mamma. När flickan skulle vägas flög Linda Ehns blick snabbt över kroppen i jakt på blåmärken.?
– Jag hittade inga, men tänkte att detta måste följas upp. Hon måste komma in snart igen.?
Alla hennes kolleger är också här i dag för att lyssna eftersom de tycker att ämnet är så viktigt. Hos barnsjuksköterskan Lena Åkesson med 30 år i yrket har många tankar väckts.?
– Vad ska vi se, och vad har vi inte sett? Jag blev väldigt berörd och tänker att jag absolut måste ha missat saker, säger hon.?
Ett konkret tips som hon tänker ta med sig tillbaka är att redan under föräldrautbildningen lyfta frågan, innan krisen är ett faktum. Ställa frågan »vad gör ni om barnet skriker och skriker? Och om det inte hjälper, vad gör ni då?«. Att vara så envis och fortsätta fråga tills föräldrarna verkligen har fått tänka igenom vilka möjligheter och strategier de kan ha.??
Plötsligt hörs gråt från föreläsningssalen. Barngråt. När vi kommer in igen vankar Anna-Carin Magnusson fram och tillbaka med en spädbarnsdocka och försöker trösta henne. Men successivt brister det för henne och till slut skakar hon dockan. Det blir knäpptyst.?
Finns det någon typisk förövare? Det skrämmande svaret är »nej«, för visst vore det lättare om det vore ett monster. Nästan alltid är det barnets föräldrar, men där upphör likheterna för det hänger inte på adress, yrke eller ekonomi. Anna-Carin Magnusson satt själv en hel natt på akuten med en välordnad pappa och höll hans hand. Den lille sonen hade plötsligt dött, ingen visste varför. På morgonen när röntgenbilderna kom, visade det sig att hon hade tröstat en mördare.?
– Riskgruppstänkande leder fel, gör oss blinda och det är farligt för barnen. Lite slarvigt brukar vi säga att förövarna har bristande impulskontroll men det finns det faktiskt inget vetenskapligt stöd för, säger hon.?I stället talar Mio-gruppen om risksituationer som man ska vara vaksam på, till exempel att föräldrarna är frustrerade, utmattade eller tycker att barnet skriker mycket. För det är deras upplevelse som räknas, även om man som sjuksköterska inte tycker att det verkar så farligt.??
En annan viktig förklaring till att inte fler i vården anmäler är att det är så jobbigt. Första gången som barnsjuksköterskan Gerd Tangen ville agera blev familjen så arg att hon lät bli. Det var länge sedan men hon ångrar sig fortfarande.?
– Jag hade inget konkret att gå på, bara en känsla av att något inte stämde. Jag var ung och oerfaren men barnen förtjänade att någon såg dem. Då får man acceptera att föräldrarna blir skitförbannade, säger hon.?
Kanske hade hon gjort annorlunda om hon hade fått stöd på jobbet. Gerd Tangen tycker nämligen att bvc-personalen generellt får för lite stöd av sina chefer. Visst finns det handlingsplaner, men det hon saknar är en konkret beredskap redan innan krisen är ett faktum och handfast stöd när den dyker upp. I dag är hon barnhälsovårdsutvecklare i Landstinget Halland och peppar andra att våga lita på sina sinnen. ?
– Många är rädda för att ha fel men problemet ligger inte där. Det är aldrig fel att anmäla och man behöver inte ha rätt, säger Gerd Tangen.?
Hon önskar att alla inblandade instanser – sjukhus, socialtjänst, polis och barnhälsovård – skulle samverka mer så att den som anmäler får en återkoppling. Gjorde jag rätt? Hur gick det för barnet??
Uteblivna anmälningar handlar också om att man på bvc är rädd för att tappa familjerna, men enligt Björn Tingberg blir det inte så.?
– Vår erfarenhet är att rädslan är obefogad. De kommer tillbaka, så småningom. Dessutom vill de inte att misstankarna ska spridas genom att de byter bvc, säger han.?
Däremot kan det spela roll hur man väljer sina ord. Ett sätt är att säga något i stil med: »Jag ifrågasätter inte er kärlek till barnet, däremot er förmåga att ta hand om det just nu.«??
Men det gäller att agera innan skadan är ett faktum. Amerikanska studier har visat att föräldrainformation kan minska förekomsten av shaken baby syndrome radikalt och Mio-gruppen har utvecklat ett trestegsprogram kallat mental vaccination som innebär att man talar om barnmisshandel och användbara strategier redan på mödravårdscentralen och fortsätter genom hela kedjan via bb och bvc. Om alla föräldrar behandlas lika behöver ingen känna sig utpekad och informationen hinner sjunka in redan under graviditeten.?
Målet med föreläsningsdagen i Varberg är att skaffa en samsyn över hela länet, inte minst nu när Vårdval Halland gör att föräldrarna fritt kan byta vårdgivare.?
– Ämnet är evigt. Nu lyfter vi det för tusende gången för att diskutera vad vi kan göra. Förr eller senare får man ett fall. Det är bara en tidsfråga, säger Gerd Tangen.
Vanligare än vi tror
Fysisk misshandel av små barn är mycket vanligare än vi tror. Enligt beräkningar drabbas omkring 100 barn under 1 års ålder varje år men mörkertalet är stort.
40–50 procent utgörs av skakvåld, även kallat shaken baby syndrome eller »skallskador genom barnmisshandel«. Skakvåld är den farligaste formen av spädbarnsmisshandel och är lika vanligt som leukemi, den cancerform som oftast drabbar barn. Över 19 procent av de skakade barnen dör.
Vem är förövare?
Oftast är det de biologiska föräldrarna, av dem är 70–80 procent män.
Vården missar många fall
Vart tredje fall av barnmisshandel missas vid första läkarkontakten. Förövarna finns i alla socialgrupper – men vården missar dubbelt så många fall bland välfungerande föräldrar som bland belastade.
Källa: Jenny C et al. Journal of the American Medical Association 1999;282(7):621–626.
Vårdprogram
Stockholms län landsting har tagit fram Vid misstanke om fysisk misshandel av späda barn som kan beställas via e-post: informationsmaterial.lsf@sll.se eller mio@karolinska.se.