Bristen på vårdplatser – en fara för både personal och patienter

Patienter larmar med hjälp av kastrullock och sjuksköterskorna på Akademiska springer fortare än någonsin. Läget är så allvarligt att Ivo hotat med att stänga akutmottagningen. I hela landet har antalet vårdplatser skurits ner under många år — en utveckling som resulterat i personalflykt och försämrad vårdkvalitet. Hur kunde det bli så här?

Klockan 12 den 9 september börjar Oscar Anfält sitt arbetspass som ledningsansvarig sjuksköterska på akuten i Uppsala. Han ser genast att det kommer bli en tuff dag. Tjugo inläggningsklara patienter ligger kvar från dagen innan. Några av dem har varit där i mer än ett dygn.

Han ringer vårdplats­koordinatorer och avdelningschefer och säger att belastningen måste spridas ut på hela sjukhuset. Inget händer. Vid fyratiden på eftermiddagen väntar mer än 80 patienter på vårdplats eller bedömning. Britsar och sängar räcker inte till, stolar får ställas ut i korridorerna utanför väntrummet.

Den elektroniska hjärtövervakningen tar slut. Läkarna tvingas prioritera. De patienter som bedöms vara minst akuta samlas i ambulanshallen. Oscar Anfäl­t sätter sig på en stol för att övervaka patienterna, och jobbar parallellt med sina ordinarie uppgifter. Samtidigt blir han allt mer frustrerad och drar i alla tänkbara ”livlinor”. Han ringer hem till sina chefer och försöker omdirigera ambulanser.

— Där och då var jag fokuserad på att lösa uppgiften. Först senare kom olustkänslorna. Patienterna i ambulanshallen hade kunnat försämras utan att jag hade upptäckt det i tid. Det är en medicinsk prioritering som är svår att stå för, säger Oscar Anfält.

Flera timmar efter att hans pass egentligen slutat åker Oscar Anfält hem och skickar ett mejl till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, i vad han kallar överlagd affekt. Han skriver om en otillräcklig insats från chefsläkare, ledning och produktion. ”Önskar snabb tillsyn i morgon. Patient­säkerheten är hotad.”

— Jag försöker jobba förebyggande men får inget gehör. Först när katastrofen är ett faktum händer något. Vi pratar om en vanlig tisdag, utan oförutsedda olyckor. Överbelastningen handlar bara om otillräckligt avflöde från akut­mottagningen.

Patienten avlider

Samma dag som Oscar Anfäl­t sitter i ambulanshallen tar akuten emot en patient som har kräkts blod. Efter ett första blodprov dröjer det två timmar innan läkarundersökning görs. Patienten förbereds för inläggning men fastnar i kön. Morgonen efter är läget allvarligt, kontroll av vitalparametrar och blodgaser pekar på en aktiv blödning. Patienten flyttas först till akutrummet där läget stabiliseras ett kort tag, men patienten avlider senare under en akut gastro­skopi.

I en av två avvikelse­rapporter om händelsen skriver vårdpersonal: ”Vi anser att om patienten hade blivit bättre prioriterad, övervakad med telemetri, provtagen med blodgas oftare och fått komma till vårdavdelning snabbare, så hade detta kanske inte hänt. Patienter ska inte behöva dö på grund av platsbrist och personalbrist.”

Varken Oscar Anfält, inblandad personal eller chefsläkare vill öppet kommentera händelsen eftersom det fortfarande pågår en utredning. Därför är det omöjligt att säga om patientens liv hade kunnat räddas. Men bara att personalen skriver på det sättet i avvikelsen säger något om läget.

”Patienterna far illa. Personalen hinner inte med omvårdnaden och basala behov blir inte tillfredsställda.”

Från Ivos tillsyn, ur samtal med avdelningschef på akuten

Grundproblemet är att sjukhuset har förlorat så många sjuksköterskor att det lett till en kronisk brist på vårdplatser, vilket innebär att överbeläggningar och en överbelastad akut blivit normaltillstånd. Från juni eskalerade problemen när antalet vårdplatser drogs ner rejält för att vårdpersonalen skulle kunna ges fyra veckors semester. Samtidigt sökte fler patienter vård än föregående år.

Legat i sin egen avföring

Vårdpersonal på både akuten och vårdavdelningarna berättar om patienter som legat i sin egen avföring och som drabbats av uttänjda urinblåsor. De har inte fått mat, mediciner eller kontroller i rätt tid. Sjuksköterskan Carola Matsson, som jobbat på akuten sedan 1989, menar att årets sommar var den värsta någonsin.

— Jag upplever att många är i sämre skick när de lämnar akuten än när de kom. Efter varje pass går tankarna till de patienter som inte fått god omvårdnad. Trots kraftansträngningar kan vi inte göra ett bra jobb. Det tär på psyket och skapar en etisk stress, särskilt för dem som är nya i yrket — många slutar efter bara något år, säger hon.

Under ett par sommarveckor gjordes ett försök att avlasta akuten genom överbeläggningar på redan beslutade överbeläggningar. På en av kirurgavdelningarna placerades patienter i dagrum, undersökningsrum och korridorer — utan tillgång till larm, toalett, syrgas eller avskildhet, något som påverkar sömnen och hotar patientsekre­tessen, berättar specialistsjuksköterskan Lili Lindner. När det var som allra värst fick patienterna använda bestick och kastrullock för att påkalla personalens uppmärksamhet.

— Trycket från akutmottagningen har fortsatt på samma sätt under hösten. Vi ligger ständigt med två till tre överbeläggningar på vår avdelning utan att kunna ta emot alla inläggningsklara patienter från akuten. De blir kvar där alldeles för länge, säger Lili Lindner.

Ivo övervägde stängning av akuten

Sedan hon började på kirurgen 2012 har trycket på personalen ökat, patienterna blivit fler och sjukare och kompetensen min­skat i takt med att erfarna kollegor försvinner. Hon beskriver det som en ond spiral som bara kan brytas med en rejäl satsning på arbetsmiljön.

I somras övervägde Ivo att stänga akuten eftersom patientsäkerheten ansågs vara allvarligt hotad. Under början av hösten kom i stället ett beslut om att Akademiska måste ordna 30 vårdplatser före början av december, annars väntar böter på 20 miljoner kronor.

För att klara det måste sjukhuset anställa minst 80 sjuksköterskor och undersköterskor. Det blir svårt, tror Carola Matsson på akuten.

— Man har inte lyckats anställa tillräckligt många tidigare, varför skulle det lyckas nu? säger hon och tillägger:

— Problemen började redan 2013, då gjorde överbeläggningar att vi inte fick iväg patienterna. Man lovade bättring men det har inte hänt något. Det är en tidsfråga innan vi ser ännu värre patientincidenter än de som redan skett. Jag känner allt oftare att det bara är tur att ingen patient dog under mitt skift. Jag säger upp mig om vi inte ser en ljusning inom ett halvår.

”Kompetensnivån sjunker som en sten – nyutbildade kan inte det som en erfaren kan.”

Tips till Ivos upplysningstjänst om läget på Akademiska

Antalet vårdplatser per 1 000 invånare i landet har minskat successivt sedan åtminstone början av 1990-talet. Till en början var det en förändring som drevs av den medicinska och tekniska utvecklingen. Det som förut gjordes med öppen kirurgi och krävde lång och avancerad eftervård kan nu göras med minimalinvasiv teknik. Patienten går hem samma dag.

Prognoser slog fel

De första åren kunde stängningarna av vårdplatser hålla nere kostnaderna utan att inverka alltför mycket på personalens arbetsmiljö. I början av 2000-talet var beläggningsgraden cirka 80 procent. Det var kanske för mycket ”luft i systemet”, menar Björn af Ugglas, doktor i medicinsk vetenskap vid Karolinska institutet:

— Man ville få personalen att jobba mer effektivt och det fungerade ganska bra fram till ungefär 2013 då de stängda vårdplatserna ledde till att beläggningsgraden passerade 90 procent och fortsatte uppåt. Det tyder på att neddragningen av vårdplatser gick snabbare än vad som var medicinskt motiverat.

Socialstyrelsen har i efterhand konstaterat att deras prognoser från 90-talet slog fel. Det fanns en övertro på hur mycket vårdtiderna i slutenvården skulle kunna kortas. I själva verket minskade antalet vårdplatser mycket snabbare än tiden som patienterna vårdades på sjukhus.

— Det har lett till mer stress, sämre arbetsmiljö och att patienterna drabbats hårt, säger Björn af Ugglas.

Hans forskning visar att det finns en koppling mellan överbelastade akutmottagningar och ökad dödlighet. Tydligast är sambandet i Region Stockholm där beläggningsgraden på vård­avdelningarna länge legat kring 100 procent. Här hade 25 dödsfall årligen kunnat undvikas om kapaciteten varit högre.

— Det handlar inte om patienter som kommer till akuten med hosta eller ett brutet ben. Det är svårt sjuka personer med potentiellt livshotande tillstånd som behöver en vårdplats men som får vänta för att det är fullt. Då blir det farligt, säger Björn af Ugglas.

Andra studier pekar på att överbeläggningar i sig kan leda till fler dödsfall, sjukhusrelaterade infektioner och återinskrivningar. Sjuksköterskan Lisa Smeds Alenius avhandling från 2019 visar att man bör lyssna när vårdpersonal slår larm, de är duktiga på att avgöra hur säker vården är. När sjuksköterskor betygsätter patientsäker­heten och vårdkvaliteten som ”utmärkt” är det betydligt lägre risk för att patienter ska avlida inom 30 dagar efter inskrivning.

Sjuksköterskorna sätter höga betyg när sjukhusledningen visar att man prioriterar patientsäkerhet, när det finns ett stödjande nära ledarskap och ett bra samarbete med läkare. Men mest avgörande är att det finns tillräckligt med personal och resurser på avdelningen.

”De hinner inte skriva avvikelser under sina arbetspass. Det finns ett mörkertal, det finns fler ’icke-skrivna’ än skrivna avvikelser.”

Från Ivos tillsyn, ur samtal med vårdpersonal på kirurgavdelning

Lisa Smeds Alenius tror att en del av dagens problem bottnar i det som kallas Baumoleffekten. Kortfattat innebär den att välfärden kommer att bli dyrare även om den hålls kvar på en oförändrad nivå eftersom personalens löner stiger. En verklig satsning som innebär mer vård för medborgarna kräver därför ofta både förändrade arbetssätt och tillskott av pengar.

Övertro på effektivisering

Samtidigt finns det en övertro på hur mycket vården kan effektiviseras.

— Snabbare och bättre behandlingar är givetvis bra för patienterna. Men det leder också till ständigt ökade behov och större efterfrågan på vård. Om man får fler patienter utan att personalstyrkan växer tvingas man till slut att försöka effektivisera omvårdnaden och det mellanmänskliga mötet, och det är extremt svårt — om inte omöjligt — utan att kvaliteten blir sämre, säger Lisa Smeds Alenius.

Björn af Ugglas håller med, det behövs fler vårdplatser för att skapa en säkerhetsmarginal. Men just nu pekar trenden i motsatt riktning. Flera regioner kan snart hamna på en så hög beläggningsgrad att det riskerar att leda till onödiga dödsfall.

— Sjukhusen kan liknas vid köer i trafiken eller kapaciteten i bredbands­nätet — det går bra att öka belastningen ganska länge tills det en dag blir för mycket och då tar det tvärstopp. Vi befinner oss sannolikt i det kritiska läget i akutsjuk­vården just nu, säger Björn af Ugglas.

Började spåra ur redan 2013

Det finns fler illavarslande exempel än Uppsala och Stockholm. I bland annat Blekinge och på Kungälvs sjukhus har Arbetsmiljö­verket nyligen kopplats in på grund av överbelastning. Flera regioner — däribland Skåne, Västernorrland, Jämtland Härjedalen, Västerbotten och Sörmland — uppger för Vårdfokus att de har färre vårdplatser öppna än vad som är beslutat.

Men som både Björn af Ugglas och många i vården är inne på började situationen spåra ur redan kring 2013. Det var då antalet disponibla vårdplatser började minska i allt snabbare takt. Beläggningsgraden sköt i höjden de efter­följande åren vilket ledde till fler överbeläggningar och utlokaliserade patienter. Andelen operationer som genomfördes inom 90 dagar sjönk. Kostnaden för bemanningssjuksköterskor ökade med 146 procent åren 2015—2020.

Mellan 2013 och 2020 minskade antalet anställda sjuksköterskor inom sluten­vården med sju procent. Under samma period skedde en kraftig ökning av antalet sjuksköterskor som jobbar med forskning, folkhälsofrågor, politik och liknande. Samtidigt ökade antalet sjuksköterskor som jobbar utanför vården snabbare än antalet sjuksköterskor på vårdgolvet.

Det blev alltså mer attraktivt att jobba på andra ställen än i slutenvården. Men det beror inte bara på att arbetsmiljön blev tuffare. Mellan 2003 och 2010 sjönk sjuksköterskornas relativlöner — det vill säga deras genomsnittslöner i förhållande till övriga yrkesgruppers genomsnittslöner — från 105,7 till 100,2 procent. Tappet var allra störst för grundutbildade sjuksköterskor: från 103,3 till 97,8 procent.

Frågan är varför det skedde just då. I en rapport från 2001 förutspådde dåvarande Landstings­förbundet (numera SKR) en fortsatt stor brist på läkare och sjuksköterskor, trots ökad invandring och fler utbildningsplatser. Enligt marknadslogiken borde bristande tillgång och ökad efterfrågan gett en skjuts åt vårdpersonalens löner.

I stället skulle det dröja ända till 2017 innan sjuksköterskornas relativlöner passerade 2003 års nivå. Dessutom var löneökningarna störst bland privatanställda och kommunanställda — personalen i slutenvården fick inte en lika stor del av kakan.

Sjunkande relativlöner

Oavsett vad, har de sent tillkomna lönepåslagen uppenbarligen inte varit tillräckliga för att vända sjuksköterskebristen, konstaterar Per Skedinger, professor i nationalekonomi.

— Forskningen visar att tillgången på arbets­kraft inom ett yrke bland annat beror på relativlönen och arbetsmiljön i förhållande till andra yrken. Det kan mycket väl vara så att sjuksköterskornas sjunkande relativlöner i början av 2000-talet drev på en flykt från yrket som i sin tur ledde till sämre arbetsmiljö — det skapar en negativ spiral som är svår att bryta, säger han.

Per Skedinger ingick i det oberoende Arbetsmarknadsekonomiska rådet som startades av Svenskt Näringsliv 2015. Rådet gav ut flera rapporter om relativlöner som bland annat tog upp sjuksköterskornas situation. I en av dem rekommenderade experterna att det så kallade märket, det vill säga nivån på industrins löneökningar, inte skulle vara styrande för hela arbetsmarknaden. Kort därefter lade Svenskt Näringsliv ner rådet.

— Vi tyckte det var en nödvändig sak att säga, men det var inte populärt. Problemet med märket är att lönebildningen förlorar en av sina viktigaste funktioner, nämligen att attra­hera personal till bristyrken. Nu ser vi att vårdbehovet ökar i och med den allt äldre befolkningen. Ska man lyckas möta det behöver vårdpersonalen större löneökningar än industrin och den övriga arbetsmarknaden, säger Per Skedinger.

Redan nu har de flesta av landets regioner stora skuldhål, samtidigt som kostnaderna stiger snabbare än skatteintäkterna. Höjda löner och ökad personalstyrka skulle påskynda den utvecklingen ytterligare. Så hur ska kalkylen gå ihop?

Många sätter sitt hopp till omställningen till nära vård, som skulle göra att resurserna kunde användas mer effektivt. Det är en reform som många hyllar i teorin, men där det saknas en tydlig plan. Hittills har inte mycket hänt, visar en ny granskning från Myndigheten för vård- och omsorgsanalys.

Måste kosta i någon ände

Ett exempel på hur det kan låta kom nyligen från en konsultfirma som rekommenderade 100 färre vårdplatser på nya sjukhuset i Region Kronoberg. I stället ska vårdcentraler och kommunal vård byggas ut och fysiska möten er­sättas med digitala.

— Politikernas styrmedel är budget. Men det blir lite bakvänt att först dra ner på antalet vårdplatser för att sedan styra om till nära vård. Det kommer vara en ohållbar period innan effekterna syns. En omställning måste kosta i någon ände — antingen i form av dubbel kapacitet eller i form av utsliten personal och sämre vårdkvalitet, säger Björn af Ugglas.

”Vårdavdelningarna gör allt för att komma undan att ta emot patienter vilket leder till att de blir kvar på akutmottagningen samtidigt som inflödet ökar.”

Från Ivos tillsyn, ur samtal med personal på akuten

Ledningssjuksköterskan Oscar Anfält och hans kollegor på Akademiska sjukhuset springer bokstavligt talat så fort de kan. Under det förfärliga arbetspasset i september ropade han på hjälp — på samma sätt ser han nu hur vårdpersonal över hela landet larmar om att gränsen snart är nådd.

Denna gång hoppas han att någon lyssnar innan det är för sent.

— Regionerna är för dåliga arbetsgivare. De kan inte överträffa bemanningsbolagen på en enda punkt när det gäller lön, arbetsmiljö, trygghet och eget inflytande. Det måste förändras. På en mer övergripande nivå tror jag att det behövs ett blocköverskridande samarbete, lite som med försvarspolitiken, där man enas om hur sjukvården ska se ut och finansieras i framtiden. Och att några får ett tydligt ansvar för att det blir så.

Fotnot: Den 21 oktober överklagade Region Uppsala vitet från Ivo med hänvisning till den snäva tidsfristen.

Mer om ämnet

• Sjukvårdspolitikern: ”Förödande att vi tappar erfarna”