Jonas Aléx: ”När människor dött vid en insats är det inte så kul att ge feedback”

Masskjutningen i Örebro i februari har väckt intresset för arbetssätt vid pågående dödligt våld (PDV). Universitetsläraren, forskaren och ambulanssjuksköterskan Jonas Aléx förespråkar en taktik där sjukvård, räddningstjänst och polis agerar snabbare för att rädda liv. "Problemet i dag är att det uppstår ett vakuum för behandling medan brottsplatsen görs tillräckligt säker", säger han.

En arbetsdag vi aldrig glömmer. Så beskrev en sjuksköterska på akuten i Örebro den ödesdigra tisdagen i februari då Sveriges första skolattack med skjutvapen inträffade. Elva personer inklusive gärningsmannen miste livet, flera skottskadades och ett oräkneligt antal människor drabbades av sorg och chock. Många av offren studerade till vårdyrken.

Ambulanssjuksköterskan, universitetsläraren och omvårdnadsforskaren Jonas Aléx befann sig 70 mil bort, i hemstaden Umeå, vid tidpunkten för dådet. Därför blev han förvånad när journalister började höra av sig med frågor.

Det första samtalet kom från en nyhetsredaktion som bad om hjälp att utvärdera tidsloggarna från insatsen när dessa blev officiella.

– Jag såg hur lång tid det tagit för vårdpersonalen att få komma in i lokalerna – tre timmar, att de inte fått kontakt med tjänsteman i beredskap och så vidare. Det ville inte jag vara först med att berätta. När människor dött vid en insats är det inte så kul att ge feedback, säger han några veckor efter att den värsta mediauppståndelsen lagt sig.

I radioinslaget pratade han därför i stället om hur polis, räddningstjänst och ambulans i Finland, USA, Australien och Frankrike arbetar i liknande situationer. Efter det blev han en återkommande expertröst i ämnet.

Undervisat på polishögskolan

Jonas Aléx har länge intresserat sig för ambulanspersonals mentala förberedelse och praktiska träning för att kunna agera i komplexa och riskfyllda miljöer, med hot mot eget liv och hälsa. Han har bland annat undervisat i akutsjukvård på polishögskolan och tagit initiativ till nya arbetssätt i Region Västerbotten.

Intresset för vård under svåra förhållanden har väckts av kylan och den oländiga terrängen i trakterna kring Umeå.

– Det behöver inte vara en skoter som kört in i ett träd i fjällvärlden, det räcker att du kommer en bit utanför stadskärnan så kan du behöva pulsa i snö bara ett par meter från farbar väg.

Hans egen forskning har handlat om hur patienter påverkas av hypotermi, det vill säga nedkylning, vid ambulanssjukvård i subarktiskt klimat.

– Patienter som påträffas utomhus är redan kalla. Sedan lägger vi dem på våra kalla bårar. Studier visar att nedkylning förlänger vårdtiden. Den som är kall och utsatt för trauma har dessutom större risk att avlida eftersom viskositeten i blodet påverkas och man blir tillfälligt ”blödarsjuk”.

Men den senaste tiden har han alltså konsulterats som expert i diskussionen om arbetssätt vid pågående dödligt våld (PDV). Den nuvarande svenska polistaktiken är hämtad från USA, berättar han.

– Den går ut på att första patrull går in och avbryter det pågående våldet med alla medel. Varje minut är viktig. I Sverige väntar ambulans och räddningstjänst vid en brytpunkt där de inte riskerar att bli skadade. När brottsplatsen anses tillräckligt säker släpps de in. I Örebro var det här komplext eftersom brytpunkten flyttades fram och tillbaka under själva insatsen, säger Jonas Aléx.

I sammanhanget nämns ofta het, varm och kall zon. I den heta är det stor risk för liv och hälsa, i den varma är faran något mindre och den kalla anses helt säker.

Dödar i stället för att ta gisslan

Det var efter den uppmärksammade skolskjutningen i Columbine, USA, 1999 som ”Immediate Action Rapid Deployment” utformades. Massakern där tolv elever och en lärare mördades, och ytterligare 21 skadades, ledde till omfattande kritik mot polisen. Man hade agerat utifrån tidigare antaganden att gärningspersoner är ute efter att ta gisslan – och inte att döda så många som möjligt.

Området runt Columbine High School spärrades av och byggnaden omringades för att begränsa skadan – samtidigt som elever sköts ihjäl i väntan på specialenheten med skyddsutrustning, förstärkningsvapen och särskild träning.

Erfarenheterna ändrade taktiken till att, som nu, fokusera på att oskadliggöra skyttarna, något som alltså spridit sig till bland annat Sverige.

– Allmänheten i USA accepterade inte att deras barn skulle riskera att befinna sig i skolan så länge med en aktiv skytt. Problemet som man upptäckt med den här metoden är att det uppstår ett vakuum för behandling. Poliserna ska kliva över skadade och följa ljudet där skotten kommer ifrån, säger Jonas Aléx.

Därför utvecklades en ny strategi som förkortas TEMS (Tactical Emergency Medical Support). Polis, räddningstjänst och vårdpersonal bildar då ”snabba team” som kommer i en andra våg efter de första poliserna, medan våldsgärningen fortfarande pågår. Alla är utrustade med skottsäker väst och hjälm, och i vissa fall är även sjukvårdspersonalen beväpnad.

– Upptäcker de skadade i exempelvis ett klassrum kan de gå in med riktade vapen och stoppa blödning eller skapa fri luftväg. Sedan bildar de en säker korridor där de för ut skadade för vidare triagering och transport till sjukhus, förklarar Jonas Aléx.

Han tycker att Sverige borde införa liknande arbetssätt.

– I Örebro verkar man ha gjort allt rätt. Platsen var inte tillräckligt säker för vårdpersonal och räddningstjänst förrän efter tre timmar. Samtidigt tycker jag personligen att begreppet ”tillräckligt säker” är problematiskt eftersom det kan innebära olika beroende på person. För någon innebär det 50/50 om man har chans att rädda livet på ett barn, för någon annan ska det vara noll procents risk att bli dödad eller handikappad när man utför sitt jobb.

Tränas i att skydda sjukvårdspersonal

Jonas Aléx har varit med och startat en typ av TEMS-samarbete i Västerbotten tillsammans med den regionala insatsstyrkan.

– De fick bland annat sätta nästub och lära sig andra livsuppehållande insatser. Men av olika skäl rann det ut i sanden.

Upptäcks skadade i exempelvis ett klassrum kan de gå in med riktade vapen och stoppa blödning eller skapa fri luftväg.

En svårighet är att bestämma vilken myndighet eller organisation de olika professionerna ska vara anställda av. I andra länder är polisen vanligtvis arbetsgivare även för sjukvårdspersonalen i TEMS-grupperna. Ett annat hinder är att ekonomiskt försvara en sådan här specialstyrka eftersom masskjutningar är så kallade ”sällanhändelser”.

– Men de sitter ju inte sysslolösa utan används även vid högriskmatcher i fotboll, demonstrationer och statsbesök.

En start, menar Jonas Aléx, skulle kunna vara att utbilda poliser i att skydda taktiskt otränade personer på en brottsplats där det finns beväpnade gärningsmän och svårt skadade människor. Professionerna skulle också behöva öva ihop.

– Det kunde ingå både i grundutbildningen och fortbildningen för poliser, och skulle också skapa en säkerhet för polisen att ha tillgång till akutvårdskompetens inne på en stor brottsplats lik den i Örebro, där brytpunkten ligger allt längre bort ju längre in i byggnaden man kommer.

Pratar om svåra situationer

Att regelbundet tänka sig in i hur man ska göra om man hamnar i en komplex eller hotfull situation tycker han är centralt för ambulanssjuksköterskor.

– En absolut majoritet av våra larm är helt odramatiska. Så även ett drunkningstillbud, en förlossning eller ett hjärtstopp är en sällanhändelse för de flesta. Men när det händer ska vi vara på tårna och prestera vårt yttersta.

För det krävs mental förberedelse. Jonas Aléx förespråkar en ständig dialog, både organiserat i grupp och helt oorganiserat kollegor emellan.

– På stationen i Umeå har vi inför varje passpågång möjlighet att ta upp händelser eller reflektioner där vi är osäkra på om vi gjort rätt. Det kan vara alltifrån orosanmälningar till att någon som larmat och hotat att ta livet av sig sätter sig i en bil och kör i väg. Hur agerar man då?

På utbildningsdagar går personalen igenom utvalda fall och diskuterar lösningar under handledning. Men det händer också att liknande samtal uppstår mellan två kollegor under långväga utryckning.

– Det kräver förstås ett öppet och sunt arbetsklimat där man är trygg att exponera sig. I början av min karriär var det ”learning by doing” som gällde. Men det är först sedan jag börjat forska, undervisa, examinera och simulera som jag verkligen har blivit bättre rent kliniskt.