Minna förlorade livmodern – så blev oxytocin stapelvara i förlossningsvården
Oxytocin är en av få behandlingar vid värksvaghet. Men det kan riskera hälsan för både mamman och barnet om det ges på fel sätt. För Minna Axelsson bidrog droppet till en katastrof.
Det är en kall och disig sommarnatt när värkarna startar. 30-åriga Minna Axelsson har länge drömt om en stor familj – och hoppas nu på revansch från första förlossningen som slutade med ett akut kejsarsnitt. Då hade hon fått som en enda lång värk utan paus, vilket riskerade att orsaka syrebrist hos barnet.
När hon denna gång kommer in till sjukhus, klockan tre på morgonen, är hon öppen en centimeter. Hon får stanna kvar för observation på grund av det tidigare snittet och att barnets hjärtljud är avvikande.
Under dagen vandrar Minna mellan förlossningen och bb, försöker vila och sova när det går. Framåt kvällen är hon öppen sju centimeter, men värkarna har stannat upp. Hon kräks flera gånger och känner en tilltagande smärta. En epiduralbedövning sätts.
– Det gör ont hela tiden, det bränner över ärret från kejsarsnittet. Jag skriker och gråter men upplever inte att jag tas på allvar.
Måste hålla tillbaka
Läkaren ordinerar oxytocindropp på grund av värksvaghet. Barnmorskan kopplar startdosen 20 ml per timme och höjer kort därefter till det dubbla. Under natten är Minna öppen tio centimeter. Dosen höjs till 60 ml per timme.
– Jag vet att jag får ett dropp, men inte vad det är. Det blir allt svårare att kontrollera kroppen. Jag förstår att jag har krystvärkar, även om jag inte har upplevt det tidigare. Jag får order om att hålla igen eftersom barnet fortfarande står högt upp.
Vid tretiden på morgonen tilltar smärtan, även mellan värkarna. Barnets puls sjunker vid flera tillfällen. Oxytocinet pausas och ett värkhämmande läkemedel sätts in. Läkaren undersöker om livmodern brustit, men ser inga tecken på det, framför allt eftersom det inte blöder. Förlossningen står och väger. Ett beslut behöver fattas.
Från mjöldryga till hypofys
Mer än hundra år tidigare, i slutet av 1800-talet, stod hela den svenska förlossningsvården vid ett vägskäl. Snabba förändringar skedde när den moderna vetenskapen och evidensbaserade medicinen gjorde entré. Förlossningarna avklarades huvudsakligen i hemmen av barnmorskor. Men läkarna som hade ny kunskap tillkallades allt oftare vid svåra fall.
Den amerikanska historikern Naomi Rendina, som skrivit en avhandling om värkstimulerande läkemedel, berättar för Vårdfokus att det var en tid av stora upptäckter inom reproduktiv endokrinologi. Östrogen och testosteron kartlades och började användas för att återställa obalanser i kroppen. Hypofysen, en liten körtel i hjärnan, tycktes ha potential för framställningen av nya mediciner.
– Forskarna upptäckte att extrakt från hypofysen orsakade livmodersammandragningar hos kattdjur. Ungefär samtidigt ville läkemedelsföretagen hitta något bättre för att behandla förlossningsblödningar, som dödade många födande. Fram till dess hade barnmorskor använt mjöldryga, ett slags parasitisk svamp. Oxytocin utvunnet från hypofyser hos boskap testades med framgång på människor., säger Naomi Rendina.
Nya behandlingar på sjukhus
I början av 1900-talet fick läkarna en särställning tack vare de nya läkemedlen och behandlingsmetoderna. Antalet sjukhusförlossningar ökade lavinartat i många länder, även i Sverige.
– Många upplevde det som mer säkert att föda med en läkare närvarande. Det fanns också möjlighet att få smärtlindring eller narkos, vilket uppskattades av många, men det försvagade samtidigt värkarbetet. En lösning blev att ge oxytocin tidigare än man gjort förut, säger Naomi Rendina.
På 1950-talet kartlades oxytocinets kemiska komponenter i detalj och började framställdes syntetiskt för första gången, vilket bäddade för massproduktion och ökat användande. Läkemedlet sågs aldrig som en intervention, det var ett hormon som endast förstärkte naturliga kroppsliga funktioner och som gjorde det möjligt att styra förloppet i säker riktning. Så här lät det i en artikel i Dagens Nyheter på 1960-talet:
”Genom oxytocinet kan man helt imitera förlossningsarbetet och styra det (…) praktiskt taget på minuten”.
År 1955 gjorde den amerikanska läkaren Emanuel Friedman banbrytande forskning om det normala födandet. Han kom fram till att livmodermunnen öppnade sig linjärt med i genomsnitt en centimeter per timme under aktiv förlossning. Upptäckten fick stort genomslag och vidareutvecklades i både partogram och riktlinjer, bland annat genom Världshälsoorganisationen WHO. Det ledde till att värksvaghet blev en vanlig diagnos och att fler fick oxytocin – i allt högre doser.
Skriker av smärta
Höga doser är något Minna Axelsson får erfara sommaren 2019. Klockan 04.30 bedömer läkaren att både hon och barnet återhämtat sig väl. Oxytocindroppet kopplas på igen och får ökas vid behov.
Timmarna går utan att barnet tränger längre ner, däremot avviker hjärtljuden vid flera tillfällen. Det är dags att börja provkrysta. Vårdpersonalen guidar eftersom smärtlindringen gör det svårt att känna värkarna.
– Trots att de står vid sina skärmar missar de flera gånger att en värk är på gång. Under krystskedet skriker jag på grund av smärtan i magen, det känns som att något går sönder. Men ingen lyssnar, de kör på.
Dropptakten fortsätter att höjas och är till slut uppe i 210 ml per timme. Halv åtta på morgonen föds en frisk och pigg pojke. Men Minna har så ont i magen att hon inte kan röra sig. Hon uppmanas ändå att ställa sig upp och när hon väl kommer på fötter rinner det urin på golvet.
Får ett mardrömsbesked
Minna väntar i fyra dagar på kirurgi av urinblåsan, som visat sig ha skador. Hon kan knappt ta sig ur sängen för att duscha, hon behöver stöd för att inte falla ihop. Mitt i allt finns en stor saknad efter dottern som är hemma med far och morföräldrar. På förmiddagen innan operation får hon höra att allt är över om bara några timmar. När hon vaknar har det börjat skymma ute.
– Någon kommer och berättar att urinblåsan är reparerad. Men de hittade också en stor skada på livmodern som inte gick att rädda, de tog bort hela. Jag blir chockad och börjar gråta, men tröstas med orden att jag får glädjas åt de två barn jag redan har. Men det går inte, det känns snarare som att jag har förlorat ett barn.
Eftervården blir långdragen och kantas av infektioner som kräver ytterligare sjukhusvård. Minna får till slut komma hem, med kateterslangarna hängande och en sorg som sliter inombords.
Händelsen anmäls till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, som efter mer än ett år kommer med sitt beslut. Barnmorskan och läkaren kritiseras bland annat för att inte har omprövat tidigare riskbedömningar och för att ha brustit i övervakning och kontroll i samband med att värkstimulerande gavs.
Halv miljon i ersättning
I sitt yttrande skriver barnmorskan att hon är ledsen över det som hänt. Hon kan inte minnas att Minna hade ont utöver det vanliga. Däremot har hon i efterhand sett att det hade varit uppemot sex värkar på tio minuter, vilket tyder på överstimulering. Hon förstår inte hur det kunde missas.
”Vi hade mycket problem med att få upp CTG-registreringen inne på salarna då eftersom vi hade nya CTG-apparater och nya datorer. Jag vet inte om det kan ha varit en bidragande faktor eller om jag hade flera patienter samtidigt som gjorde att jag inte såg det. Det kommer jag inte ihåg”, skriver barnmorskan.
Efter händelsen uppdaterar sjukhuset sina riktlinjer. Patienter som tidigare genomgått kejsarsnitt riskskattas högre. Samtidigt påminns personalen om vikten av att följa riktlinjer för oxytocin, smärtlindring och att uppdatera riskvärderingar.
Ytterligare ett år senare får Minna Axelsson närmare en halv miljon kronor i ersättning från Landstingens ömsesidiga försäkringbolag, Löf, som anser att förlossningen borde ha avbrutits för akut kejsarsnitt. Det finns fler fall av det här slaget. Sedan 2010 har Löf ersatt 60 undvikbara vårdskador där överdriven användning av oxytocin varit orsaken.
”Toppen av ett isberg?”
Flera studier, från Sverige och Norge, har visat att mer än 40 procent av dem som får oxytocin inte uppfyller kriterierna för diagnosen värksvaghet. Det är även vanligt att givna doser inte är i enlighet med riktlinjer. Förutom att det kan ge längre och mer smärtsamma värkar innebär det även risker för barnet.
Överläkaren Maria Jonsson, professor vid Uppsala universitet, visade i sin avhandling från 2009 att det fanns ett starkt samband mellan tecken på syrebrist i navelsträngsprov vid födseln och överaktivt värkarbete orsakat av oxytocin. Uppskattningsvis hade hälften av fallen kunnat undvikas om rutiner följts och CTG-övervakningen hanterats bättre.
– Frågan är om vi bara ser toppen av ett isberg. Med hög oxytocinanvändning är det en större andel barn som är i potentiell fara för syrebrist, säger Maria Jonsson.
Resultaten från hennes avhandling tycks stå sig. 2020 gjorde Ivo en granskning av ett 50-tal inkomna lex Maria-ärenden från förlossningsvården. Den visade att det fanns fall där ”läkare eller barnmorskor satt in eller ökat mängden värkstimulerande dropp, trots att CTG-kurvan varit avvikande eller till och med patologisk.”
Svårt att randomisera
Maria Jonsson understryker att det går bra i en överväldigande majoritet av alla fall där oxytocin används. Det är när riktlinjerna för oxytocinbehandling och fosterövervakningen inte följs som det kan gå illa. Att det händer tror hon kan bero på att det saknas internutbildning, att det är oerfaren personal som inte har tillräcklig kunskap, att det är hög arbetsbelastning eller att det är nya team där man inte känner varandra.
– Men jag tror också att ett avvikande beteende kan normaliseras. Det blir en glidning från att följa riktlinjerna och oftast går det bra, barnet klarar doserna, tills det en dag inte går bra. Därför är det viktigt med kontinuerlig utbildning och kontroll av följsamhet till riktlinjer, säger Maria Jonsson.
Trots att oxytocin använts i mer än hundra år inom förlossningsvården finns det ännu ingen konsensus om vilka som ska få det, vid vilket tillfälle och i vilka doser. Den bevisade nyttan är svag. Förvisso kan förlossningen bli något kortare, men utfallet förbättras inte och andelen kejsarsnitt har inte minskat.
Orsaken till detta är att oxytocinet introducerades stegvis med justeringar, innan verkningsmekanismerna var ordentligt kartlagda och innan den moderna kliniska farmakologins rigida regelverk fanns på plats. Eftersom det länge varit standardbehandlingen för värksvaghet har det varit svårt, och ansetts oetiskt, att göra randomiserade studier. I stället har forskare fått blicka bakåt, jämföra dem som fått oxytocin med dem som inte fått oxytocin, vilket gör det svårt att skilja orsak från verkan.
Hade inte godkänts i dag
Louise Lundborg, kliniskt verksam barnmorska och forskare knuten till Karolinska institutet, KI, tror att oxytocinet inte hade introducerats på bred front i förlossningsvården i dag utifrån rådande kunskapsläge. Mer utvärdering av doser och större individanpassning hade krävts eftersom det är ett ytterst potent läkemedel.
– Det är svårt att ta bort behandlingar i vården. Dessutom är det ett läkemedel som kan vara till stor hjälp, det enda vi har att ta till när en förlossning går långsamt. Problemet är att vi ger det på samma sätt till alla, oavsett biologiska och fysiologiska skillnader, och utan att veta vilka som har störst nytta av det, säger Louise Lundborg.
De senaste tio åren har det kommit flera studier som ifrågasatt Friedmans forskning från 50-talet om normalförlossningar. Att utgå från medelvärden över hur fort livmodermunnen öppnar sig leder helt enkelt fel. Dessutom hade Friedman ett patientunderlag som skiljer sig mycket från dagens föderskor.
Nya riktlinjer
Louise Lundborgs egen forskning visar att förlossningstiderna i Sverige spretar rejält. Det finns kvinnor som föder både betydligt långsammare och snabbare än det Friedmans studier visade – oftast utan några som helst problem. Det kanske viktigaste resultatet är att en förlossning går långsamt i början och accelererar först när livmodermunnen är öppen ungefär sex centimeter.
– Det aktiva stadiet inleds alltså senare än vad vi tidigare trott. Det pekar på att vi borde kunna vara försiktiga med oxytocin och andra interventioner tidigt under förlossningen, säger Louise Lundborg.
Flera internationella studier pekar i samma riktning. Det ändrade forskningsläget ledde till att WHO uppdaterade sina riktlinjer för aktiv förlossning 2018. I Sverige ändrades definitionen av aktiv fas 2021 på ett likande sätt, men det har ännu inte slagit igenom i vården fullt ut.
Louise Lundborg och hennes institution på KI sitter på ett unikt datamaterial, bestående av 375 000 förlossningar, där det bland annat är möjligt att se hur länge och hur mycket oxytocin kvinnorna fått. Hon arbetar med en studie som undersöker sambandet mellan höga doser och långtidspåverkan på barnet. Hon vill följa upp med fler liknande studier. Målet är att vården ska bli bättre på att individualisera födandet.
– En teori är att den naturliga oxytocinutsöndringen vid en förlossning sker i samklang mellan mamma och barn. Att det är lagom många och långa värkar för barnet. En del klarar långdragna förlossningar. Andra behöver skyndas på eller rentav förlösas med kejsarsnitt i förebyggande syfte. Vi ska inte vara inne och peta för mycket och för tidigt, och vi ska inte göra lika för alla, säger Louise Lundborg.
Minnas oläkta sår
Minna Axelsson kommer aldrig få svar på frågan om förlossningen hade kunnat sluta annorlunda om man väntat med oxytocin och gett mer tid. Helt klart är att den borde ha avslutats med kejsarsnitt med tanke på hur förloppet blev.
Ersättningen från Löf ser hon som viss upprättelse, men mest som plåster på sår som inte riktigt vill läka. All förlorad tid med barnen under rehabiliteringen. En kropp som känns och beter sig annorlunda. Alla relationer som påverkades av ilskan. Förhållandet med barnens pappa som tog slut.
Hon fick diagnosen posttraumatiskt stressyndrom. Terapin hjälpte en del, men när psykologen ville ta med henne till ett sjukhus för att utmana rädslorna blev det för mycket.
– Jag har tagit hjälp av vänner och anhöriga för att hantera sorgen över det som hände och att jag inte längre kan få barn. Det är jobbigt att prata öppet på det här sättet, men jag gör det i hopp om att ingen annan ska drabbas.