Kan man lita på CTG:t?

Mer än varannan barnmorska tycker att det är svårt att tolka CTG-kurvor, visar en enkät som Vårdfacket har gjort (se sidan 20). I Ansvarsnämnden handlar de flesta ärenden som rör barnmorskor om just tolkning av CTG.

Öppenhet och att i efterhand diskutera fall har blivit ett sätt på Södersjukhuset att öka säkerheten.

Barnmorskorna vi möter på Söder­sjukhusets förlossningsavdelning i Stockholm bekräftar att CTG-mönstret i vissa skeden av en förlossning kan vara svårtolkat – både för barnmorskor och läkare.

– En förlossning är föränderlig hela tiden och ett avvikande mönster kan ha många orsaker. Kurvorna står för olika saker vid olika tillfällen. De kan vara påverkade i perioder men sedan bli normala mot slutet, säger Annelie Danneteg.

Hon och kollegerna försöker säga till de mer nyutbildade att de ska visa kurvorna för mer erfarna barnmorskor och diskutera dem.

– Man kan bli »hemmablind«, särskilt när arbetspasset går mot sitt slut, och då få hjälp av kollegerna, säger Annelie Danneteg.

Elektronisk fosterövervakning med ctg infördes på 1970-talet för att sänka den perinatala dödligheten och minska antalet cp-skador. Men ingen studie har kunnat visa att den gör det.

– Hälften av alla mammor som föder barn har ett patologisk ctg någon gång under förlossningen. Kurvorna är alltid lättare att bedöma efteråt, säger överläkare Sissel Saltvedt på Södersjukhuset.

Däremot har andelen akuta kejsarsnitt och instrumentella förlossningar ökat med CTG-användningen, interventioner som kvinnor i flera studier har förknippat med negativa förlossningsupplevelser.

Men några sådana har inte Teres Elgan även om hennes förlossning blev knölig. När Annelie Danneteg började sitt nattpass hade Teres varit på avdelningen sedan tidiga morgonen. Hon kom in för att hon hade feber och fick antibiotika. När hon efter 18 timmar fortfarande bara var öppen cirka 2,5 centimeter fick hon syntocinondropp.

–  »Nu kommer det att gå fort« sa de, men det tog 39 timmar till, berättar Teres några dagar efter pärsen.

Sambon Ola Bonds konstaterar att Plommonet hade mellan 180 och 190 i puls i stället för 140. Plommonet var barnets »arbetsnamn«, nu heter han Elias.

– Febern var det som var jobbigt för henne, hon hade ju ingen ork. Men jag är verkligt imponerad av den engagerade och personliga personalen, säger Ola.

Eftersom Teres Elgan hade feber fick hon ha ctg-registrering nästan hela tiden.

– Det var förstås inte så kul att behöva ligga ner hela tiden och när jag skulle gå på toaletten var jag tvungen att ringa så att de kunde koppla loss mig, men det var skönt med säkerheten. Och så kunde vi hålla koll själva. Så fort kurvorna höjdes ringde Ola på personalen, berättar Teres Elgan.

Hon säger att personalen visste att hon helst ville föda normalt men till slut blev det i alla fall kejsarsnitt.

Bara under de senaste åren har arbetet på förlossningen förändrats till att innehålla mer och mer övervakning. Förr var det vanligare med ett intagnings-ctg och sedan registrering i intervaller på fyra timmar, nu gäller två timmarsintervaller – då ser man mer. Men det betyder inte att det har blivit lättare, snarare tvärtom.

– Det har nog blivit svårare. Vi får mer information men vet ändå inte förrän efteråt hur det gick, oavsett hur ctg:t ser ut, säger barnmorskan Annelie Danneteg och kollegan Anne Kelderer fyller i:

– Ett väldigt »fult« ctg kan sluta med en bebis som mår väldigt bra och en förlossning med ett fint kan i alla fall leda till en bebis som mår dåligt. Förlossningen är föränderlig hela tiden och beror också på vad respektive mor och barn har med sig i bagaget, hur graviditeten har förlöpt och om mamman har någon komplicerande sjukdom, till exempel.

Jämfört med tidigare är mammorna i dag ofta äldre och mer pålästa. De är också mer bestämda. Fler förlossningar sätts i gång vilket också ökar övervakningen. Barnmorskorna säger att självklart innebär mer information också att man tenderar att ingripa mer. Finns det något som skulle göra det lättare att bedöma ctg?

– Utbildning är alltid bra. Och numera diskuterar vi arbetet mycket mer, säger Anne Kelderer.

Sissel Saltvedts initiativ med lärande ronder på vardagarna då ctg diskuteras tycker barnmorskorna är givande.

– Inställningen är: kan vi lära oss något nytt, kunde vi ha tänkt annorlunda? Men helt utan dömande, berättar Anne Kelderer.

På Södersjukhuset tas fall upp en gång i veckan, förutom på de lärande ronderna. Man har också falldiskussioner ett par dagar per termin för de olika arbetslagen och på senhösten varje år har man vid två tillfällen en genomgång för alla yrkesgrupper tillsammans, då de lex Maria-ärenden som har anmälts från kliniken under året tas upp.

– Då går vi igenom vad som hänt i varje enskilt fall och vad det har lett till, berättar barnmorskan Anne Kelderer.

Utbildning ordnas också med jämna mellanrum. I en enkät som Vårdfacket skickade ut till barnmorskor svarade annars tre av tio att det inte förekommer några regelbundna genomgångar av ctg-bedömningar på deras arbetsplats (läs om enkäten på sidan 20). Senast för två år sedan höll obstetrikern Ingmar Ingmarsson en utbildning på Södersjukhuset, han är en av de två författare som har skrivit handboken Fosterövervakning med CTG och något av en guru på området.

I boken sägs att de som har goda kunskaper i ctg-tolkningar kan klassificera mer än 90 procent av alla förändringar under öppningsskedet som invändningsfria. Cirka hälften av alla allvarliga förändringar inträffar så sent i förlossningsförloppet att de inte är något större kliniskt problem. I resten av fallen är olika stödfunktioner av stort värde, till exempel pH-bestämning, laktatbestämning och stan.

Så ökar säkerheten med CTG

  • lärande ronder
  • veckomöten
  • fortbildningstillfällen med falldragningar
  • genomgång av årets lex Maria-ärenden
  • utbildning

Många HSAN-ärenden

Förra året anmäldes 124 ärenden med barnmorskor till Ansvarsnämnden och nämnden prövade anmälningar mot 121 barnmorskor (en del anmälda redan 2004). Av de 121 fick tre en erinran och en fick en varning. I merparten av fallen förekom avvikande CTG-mönster som inte alls – eller för sent – hade noterats eller åtgärdats.

Mer om ämnet

Hämtar fler artiklar
Till Vårdfokus startsida