Näringsdroppet gick för fort – sjuksköterska åtalad för dödsfall
Den 23 april hålls rättegången mot en sjuksköterska på Akademiska sjukhuset som anklagas för att ha vållat en patients död. Enligt utredningen ställdes infusionspumpen in fel så att näringsdroppet gick för fort. Sjuksköterskan nekar till anklagelserna och hänvisar till rutinerna på avdelningen.
Mitt i natten kom de anhöriga till sjukhuset för att ta farväl. Rummet och den döda var iordninggjort, infusionspumpen och den tomma påsen för näringsdropp hade placerats i ett intilliggande bås i samma rum.
Några timmar tidigare hade bakjouren meddelat det oväntade dödsfallet till chefsläkare i beredskap. De diskuterade vad som skulle göras. De kände sig osäkra på rutinerna och beslutade att kontakta polis. Klockan 03.20 på natten, efter att de anhöriga varit där, tejpades dörren till rummet igen. Det framgår av förundersökningsprotokollet.
När polisen anlände på morgonen togs näringsdroppet och infusionspumpen i beslag. En teknisk undersökning av pumpen skulle senare bli avgörande för beslutet att åtala en sjuksköterska för vållande till annans död. Även en anställd utan medicinsk utbildning var länge misstänkt i utredningen.
Svårt sjuk patient
Det är ovanligt att vårdpersonal åtalas för att ha orsakat en patients skada eller dödsfall. De allra flesta fall hanteras av vårdens kontrollinstanser, genom egna internutredningar samt tillsyn från Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Huvuduppgiften är att hitta systemfel och vidta åtgärder för att undvika upprepningar.
Av förundersökningen framgår det att patienten var 90 år gammal vid ankomsten till Akademiska sjukhuset i Uppsala sommaren 2023. Hen hade flera underliggande sjukdomar. Denna gång visade det sig vara en läckande tarm som behövde opereras akut.
Återhämtningen tog lång tid, med flera bakslag för den sköra patienten. Läkare beslutade om behandlingsbegränsningar, det vill säga att ingen livsuppehållande insats skulle göras vid exempelvis hjärtstopp. Efter tarmkirurgin genomfördes ytterligare en omfattande operation.
”Allt var som det skulle”
Efter en månad var läget bättre och patienten flyttades till en geriatrisk avdelning. Patienten hade utan framgång försökt med fast föda och behövde fortsatt fullt intravenöst näringsintag.
En dag hade kvällspersonalen inte hunnit starta näringsdroppet. Uppgiften gick över till en av nattsjuksköterskorna. Hon hade då jobbat på den geriatriska avdelningen i åtta år utan anmärkningar.
Sjuksköterskan iordningsställde droppet enligt ordination. Totalt var det 1016 milliliter som skulle ges på 12 timmar. Hon kontrollerade och spolade igenom patientens centrala venkateter, kopplade in droppet och ställde in volym och tid. I polisförhör säger hon att det under infusionshastighet stod ”83 och några decimaler i timmen, så allt var som det skulle.”
Kontrollerade slangen
Under den första kvarten larmade pumpen två gånger för högt mottryck. Det var ett av de mest frekventa larmen som ljöd många gånger hos olika patienter under ett arbetspass. Sjuksköterskan kopplade samman larmet med att patienten hade behövt vändas i samband med att droppet startades. Hon kontrollerade att slangen inte var klämd och återstartade droppet, vilket var den vanligaste åtgärden.
Efter att sjuksköterskan hade lämnat salen larmade det ytterligare tre gånger om högt mottryck. En resursanställd, utan medicinsk utbildning, kontrollerade slangen och återstartade droppet. Sjuksköterskan tillkallades inte.
Kort därefter fick patienten ont och svårt att andas. Efter kontakt med primärjouren ordinerades ett läkemedel mot magspasmer, vilket nattsjuksköterskan behövde hämta på en annan avdelning.
Återupplivning avbröts
När hon kom tillbaka var primärjouren på plats och läste på i journalen. Patienten var stabil men påverkad i andning och hade magsmärtor. När nattsjuksköterskan skulle spola den centrala infarten för att ge läkemedlet upptäckte hon att hela näringsdroppet var tomt. Det hade gått in på en timme i stället för tolv.
Primärjouren kontaktade bakjouren. Kort därefter blev patienten gradvis sämre och fick till slut hjärtstopp. Hjärt-lungräddning påbörjades, men när bakjouren upptäckte att det fanns beslut om behandlingsbegränsningar avbröts upplivningsförsöket. Patienten avled strax innan midnatt, visar dokument i förundersökningsprotokollet.
På morgonen öppnade polisen den igentejpade dörren. De tog bilder inne på patentsalen, förhörde kollegor till nattsjuksköterskan och plockade med sig den tomma påsen för droppet samt infusionspumpen.
Fel inställning i infusionspumpen
Tekniker gick igenom pumpen och kunde utifrån det inbyggda minnet se exakt vilka knapptryck nattsjuksköterskan hade gjort. Den visade att tiden tolv timmar ställts in korrekt men att det sedan blivit fel (se bild i toppen av artikeln). De 1016 milliliter som droppet innehöll hade programmets in på raden flöde i stället för på raden VSSI (volym som ska infunderas).
Det ledde till att infusionspumpen var inställt på att ge 1 016 milliliter per timme, totalt 12 192 milliliter under tolv timmar, vilket visades på skärmen enligt teknikern.
Ungefär samtidigt som den tekniska undersökningen presenterades kom rättsläkarens utlåtande. I förundersökningen är hela det rättsmedicinska protokollet maskerat. Men i åtalet står det att den omfattande tillförseln av näringsdropp under kort tid har orsakat spridd mikroskopisk proppbildning av fett i lungornas kärl, vilket orsakat patientens död.
Brister och tidigare incidenter
Efter dödsfallet inledde Akademiska sjukhuset en internutredning. Den blev klar i januari 2024 då sjukhuset även gjorde en lex Maria-anmälan. Två månader senare kom Ivo med sitt beslut. Myndigheten ansåg att sjukhuset hade uppfyllt kraven att utreda händelsen och vidta åtgärder som ska förhindra att något liknande inträffar. Ingen enskild kritiserades. Allt material finns med i förundersökningen.
Internutredningen kom fram till samma slutsats som den tekniska undersökningen: att sjuksköterskan hade förväxlat flöde och VSSI. Men det framkom även flera brister i rutiner och att liknande incidenter hade inträffat tidigare, varav två skedde några månader innan dödsfallet.
Efter dödsfallet gjordes flera förändringar. Bland annat ändrades pumparna så att infusioner inte kan ges med för hög hastighet. Det är oklart om personalen uppfattade att dessa säkerhetsinställningar fanns på plats redan vid tiden för dödsfallet. Men i polisförhör säger den misstänkta sjuksköterskan att man litade på pumpen. Hon var säker på att den inte kunde gå så fort som den gjorde i fallet med den 90-årige patienten.
Rutin utan chefernas vetskap
Akademiskas internutredning visade även att det hade utvecklats rutiner som inte var förankrade hos cheferna. Det ena gällde att inställningarna i pumparna inte kontrollerades vid larm, många rättade endast till slangarna.
Det andra gällde att undersköterskor och resurspersonal trodde sig ha delegering på både sondmatspump och vanlig infusionspump. Uppfattningen var att sjuksköterska inte behövde tillkallas för att kvittera och kontrollera larm och att återstarta infusionen.
Den resursanställde, som tre gånger återstartade patientens näringsdropp, uppger i polisförhör att samma rutin gällde även på andra avdelningar, både innan och efter den aktuella händelsen.
I februari 2026 valde åklagaren att avskriva misstankarna mot den resursanställde. Den 27 februari åtalades nattsjuksköterskan för vållande till annans död, vilket är ett så kallat oaktsamhetsbrott.
Nekar till anklagelserna
Enligt åklagaren har oaktsamheten bestått i att sjuksköterskan dels ställt in infusionspumpen fel, dels att hon vid två tillfällen kvitterat larm och startat om pumpen, utan att kontrollera orsaken till det höga mottrycket eller inställningen för infusionen.
I polisförhör nekar sjuksköterskan till anklagelserna. Larm var vanligt och orsakades ofta av att patienten låg på slangen. Hon följde de rutiner som fanns då, hon kollade inte pumpen för ”man litade på den”. Hon ifrågasätter också resultaten av den tekniska undersökningen av pumpen, hon menar att de inte kan stämma.
Rättegången hålls den 23 april 2026 i Uppsala tingsrätt. Vårdfokus har sökt Akademiska sjukhuset för en kommentar. Pressavdelningen svarar att inga intervjuer kommer att ges innan rättegången.
Vårdfokus har sökt sjuksköterskan via advokaten.