Två liknande incidenter månaderna innan dödsfallet
En sjuksköterska på Akademiska sjukhuset i Uppsala är åtalad för att ha vållat en patients död. Inom samma verksamhet hade det skett sex liknande incidenter med infusionspumpar åren innan dödsfallet, varav två bara några månader tidigare.
Vårdfokus har tidigare berättat om den sjuksköterska på Akademiska sjukhuset som åtalats för att ha vållat en 90-årig patients död. Sjuksköterskan misstänks ha ställt in en infusionspump fel så att näringsdroppet gavs på en timme i stället för tolv.
Efter dödsfallet inledde Akademiska sjukhuset en internutredning, som Vårdfokus har läst. Den blev klar i januari 2024 då sjukhuset även skickade in en lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.
Internutredningen kom fram till samma slutsats som polisens tekniska undersökning: att sjuksköterskan vid inställningen av infusionspumpen hade förväxlat flöde och VSSI (volym som ska infunderas). Men det framkom även flera brister i rutiner och att liknande incidenter hade inträffat tidigare.
Två incidenter i närtid
I Akademiskas internutredning nämns att sex liknande incidenter med infusionspumpar hade skett inom geriatriken under åren 2017-2023. Vårdfokus har begärt ut och läst dessa sex avvikelserapporter.
Under våren 2023, bara några månader innan dödsfallet, skedde två liknande incidenter. I båda rapporterna står det att uppföljning inte behövs, i den ena att det inte heller krävs någon åtgärd.
Här är samtliga sex avvikelser:
Tidigare avvikelser vid geriatriken på Akademiska
- 2023-05-29. Volym och hastighet för sondmatspump förväxlas så att sondmaten ges för fort. Åtgärd: ”Pratat och visat hur pumpen fungerar med den som kopplade sondmaten”. Uppföljning: ”Ingen uppföljning behövs.”
- 2023-04-25. Patienten får feber. Personal upptäcker då att näringsdropp gått in på 4 timmar i stället för 14 som de stod i ordination. I pumpen står det 30ml/h i stället för 150 ml/h, VSSI 8580 ml i stället för 1468 ml.Åtgärd: ”Ingen åtgärd krävs.” Uppföljning: ”Ingen uppföljning krävs.”
- 2022-12-10. Sjuksköterska ställer in dropp med natriumklorid enligt ordination, 1000 ml på 10 timmar. Efter 45 minuter är droppet nästan slut. På pumpen står det 1000 ml/h. Orsaksutredning: ”Trasig pump. SSK har inte kontrollerat vilken dropphastighet det faktiskt blev när hon ställde in tiden för infusionen, vilket man ska göra.” Åtgärd ”Tagits upp och åtgärdats enligt ovan.” Uppföljning: ”Ingen uppföljning krävs.”
- 2020-04-26. Sjuksköterska valde större påse av näringsdropp då rätt storlek var slut. Missade att ställa in att endast ordinerad mängd skulle ges. Åtgärd: ”Info om händelsen i SSK-gruppen och genomgång av pumpen.” Uppföljning: ”Sjuksköterskorna behärskar pumpen.”
- 2018-05-30. Enligt ordination skulle 1000 ml infusion ges på 10 timmar. Sjuksköterska ställer in fel så att infusionshastighet blir 1000 ml/h. Åtgärd: ”Viktigt att man alltid kontrollerar innan start av infusionen att pumpen är korrekt inställd. Information ges till användarna av infusionspumparna. Viktigt att patient med pågående infusion observeras regelbundet. Vi har återigen ordnat med ettinformation/utbildningstillfälle där personal från (MSI) Medicinsk teknik,sjukhusfysik- och IT varit här och gett både information/utbildning och besvarat frågor från sjuksköterskorna." Uppföljning: ”Ingen uppföljning krävs.”
- 2017-06-30. Rutinerad sjuksköterska blandar samman volym och flöde så att dropp går in på 1 i stället för 12 timmar. Åtgärd: ”I samband med händelsen informerades samtliga sjuksköterskor om det inträffade.” Uppföljning: ”Handhavandefel av infusionspump. Har aldrig upprepats. Alla sjuksköterskor välmedvetna om vikten av kontroll av pumpar i samband med infusion.”
Vårdfokus har ställt frågor om incidenterna och varför bristerna inte åtgärdats. Akademiska sjukhuset har svarat att de inte ställer upp på några intervjuer innan rättegången.
Nytt sätt att ordinera
Internutredningen visade även att läkarna skrev sina ordinationer på olika sätt. Nu är rutinerna ändrade så att infusioner anges i milliliter per timme i stället för totalvolym. Det minskar risken för sammanblandning och gör att infusionshastigheterna på pumpen inte innehåller decimaler. Dessutom är läkargruppen ombedd att ordinera infusioner dagtid, för att avlasta nattpersonalen.
Efter dödsfallet ändrades pumparna så att infusioner inte kan ges med för hög hastighet, och det har även införts särskilda läkemedelsprotokoll.
Rutiner utan förankring
Ett av de mest allvarliga fynden i Akademiskas internutredning är att det hade utvecklats rutiner som inte var förankrade hos cheferna. Det ena gällde att inställningarna i pumparna inte kontrollerades vid larm, många rättade bara till slangarna.
Det andra gällde att undersköterskor och resurspersonal trodde sig ha delegering på både sondmatspump och vanlig infusionspump. Uppfattningen var att sjuksköterska inte behövde tillkallas för att kvittera och kontrollera larm och att återstarta infusionen.
Ivo nöjda med utredningen
Sedan dödsfallet har Akademiska sjukhuset infört ”körkort” för medicintekniska produkter och infarter. Det har lett till nya introduktionsprogram där det bland annat framgår att undersköterskor inte får sköta pumparna, och att larm alltid ska kontrolleras av sjuksköterska. Instruktioner och larmchecklistor är fästa på samtliga infusionspumpar.
I mars 2024 kom Ivo med sitt beslut efter lex Maria-anmälan. Myndigheten ansåg att sjukhuset hade uppfyllt kraven att utreda händelsen och vidta åtgärder som ska förhindra att något liknande inträffar. Ingen enskild kritiserades.
Viktigt med uppföljning
Vårdfokus har sökt Ivo för en kommentar, men myndigheten ger ingen intervju. I ett mejl ger Ivo sin syn på att liknande incidenter hade inträffat tidigare på Akademiska sjukhuset:
”Det illustrerar vikten av att ha ett fungerande kvalitets- och patientsäkerhetsarbete vilket är ett långtgående krav på alla vårdgivare. När vårdgivare vidtar åtgärder efter en enstaka eller upprepade negativa händelser så måste man följa upp att de verkligen leder till en förbättring och att en upprepning av händelsen undanröjs eller minimeras. Ivo kan utifrån olika händelser se att detta inte alltid sker och är ett av de återkommande påpekandena från de tillsynsrapporter myndigheten redovisar.”