Vårdfokus har tidigare rapporterat om den gravida kvinna som väntade trillingar och lades in på Södersjukhuset för observation. Trots att det var en högriskgraviditet fosterövervakades inte barnen på nästan ett dygn och då upptäcktes att alla tre hade avlidit.

Händelsen anmäldes till Ivo, Inspektionen för vård och omsorg, både av kvinnan själv och i en lex Maria-anmälan av Södersjukhuset.

I dag kom Ivo:s beslut. Södersjukhuset får skarp kritik för den bristande fosterövervakningen.

Graviditeten var drygt 31 veckor när den blivande mamman fick prematura sammandragningar och kräkningar. På Södersjukhuset skrevs hon in på förlossningen och en CTG-övervakning gjordes.

Misslyckades med CTG

Den var dock mycket bristfällig, enligt Ivo. Den var för kort och man lyckades bara få fram två hjärtfrekvenser som gick att bedöma. Ingen bedömning av den CTG-kurvan gjordes av barnmorska eller läkare. Ett ultraljud gjordes och därefter borde ett nytt försök med CTG ha gjorts igen, anser Ivo. Södersjukhuset missade även att göra CTG under kvällen när den gravida kvinnan uppgav att hon hade molande värk och hård livmoder.

"Det är en allvarlig brist att CTG-registrering inte utfördes under det första dygnet då en trillinggraviditet klassas som högriskgraviditet och patienten hade prematura sammandragningar", skriver Ivo i sitt beslut.

Kvinnan har också ifrågasatt varför inte kejsarsnitt gjordes. Eftersom det inte fanns en bedömningsbar CTG på alla tre fostren är det svårt att bedöma om kejsarsnitt borde ha gjorts, anser Ivo, men säger samtidigt att om man misslyckats med CTG så hade det vid den här graviditetslängden varit indikation för kejsarsnitt.

Ivo specialgranskar Södersjukhuset

Ivo riktar också kritik mot Södersjukhuset för att de inte har utrett händelsen tillräckligt och för att sjukhuset inte har analyserat alternativa åtgärder om man misslyckas med att få till en bra fosterövervakning. Därför kommer Ivo att öppna ett nytt ärende för att följa upp de brister som kommit fram.

Södersjukhuset delar inte Ivo:s uppfattning. De håller inte med om att trillinggraviditeten borde ha övervakats bättre och inte heller att de borde ha utrett händelsen mer.