Samtliga tre fall har anmälts som lex Maria-ärenden till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo. Myndigheten tycker att de åtgärder som SOS Alarm har sagt sig vidta för att minimera riskerna för liknande felbedömningar i framtiden är rimliga. Men under hösten kommer Ivo att följa upp åtgärderna för att se att de verkligen genomförs.

Förstod inte allvaret

Ett av fallen handlar om en patient som liggandes på golvet ringde 112 för att få hjälp med en ambulans. Patienten hade kräkts i flera dagar och hade smärtor i såväl ryggen som buken. Under samtalet var patientens andning påverkad.

Men operatören förstod inte hur allvarliga symtomen var och bedömde därför att ambulans inte behövde skickas ut med hög prioritet.

När en SOS-sjuksköterska en halvtimme senare ringde patienten svarade ingen i telefon. Sjuksköterskan avvaktade ytterligare tio minuter, ringde upp igen, men fick inte heller då något svar. När ambulansen väl kom fram till adressen hittades patienten avliden i hemmet.

Kräktes färskt blod

Det andra fallet handlar om en patient som för SOS-operatören uppgav att hen var alkoholist. Patienten hade ont i magen och hade sedan några timmar kräkts färskt blod. Operatören kontrollerade dock inte vitalparametrarna ordentligt utan bedömde att behovet av en ambulans inte var akut.

En sjuksköterska kontaktade patienten 45 minuter senare. Patienten uppgav sig vara kallsvettig och förvirrad och hade kräkts upp stora klumpar med blod. Trots det omprioriterade sjuksköterskan inte ärendet. När väl ambulansen kom fram till patienten bedömdes dock läget som mycket allvarligt. Blodförlusterna var stora och patientens cirkulation påverkad. Hen kördes med högsta prioritet till sjukhuset.

Hjärtinfarkt felbedömdes

I det tredje lex Maria-ärendet beskrivs hur en person ringer SOS Alarm för att få en ambulans till sin sambo som plötsligt hade drabbats av starka smärtor högt upp i buken och som svettades kraftigt. Den som ringde talade om för operatören att det kunde röra sig om bröstsmärtor.

Men eftersom det under samtalets gång kom fram att patienten förr hade haft buksmärtor tolkade operatören det som att det var samma symtom som tidigare varför paret hänvisades att kontakta sjukvårdsrådgivningen 1177. Någon riktig kontroll av vitalparametrarna gjordes aldrig och operatören gjorde enligt SOS Alarms egen internutredning en ofullständig intervju.

Men paret gav sig inte utan ringde tre minuter senare på nytt SOS Alarm som denna gång larmade ut en ambulans med högsta prioritet. På vägen in till sjukhuset drabbades patienten av ett hjärtstopp. Två hjärtinfarkter behandlades en stund senare med ballongsprängning.

Åtgärder

I samtliga fall har SOS Alarm själva bedömt att felprioriteringarna berodde på att personalen hade bristande kunskaper om sambanden mellan olika symtom och sjukdomar och har därför vidtagit åtgärder som de redovisat till Ivo.

  • I början av förra året startades en ny grundutbildning för SOS-operatörer och SOS-sjuksköterskor, med större fokus på vårdkunskaper, sjuksköterskans roll och arbetsmetodik.
  • Personalen har fått fortbildning i akutsjukvård.
  • Det medicinska beslutsstödet har kompletterats för att lättare upptäcka sambanden mellan vissa symtom och sjukdomar.
  • En arbetsgrupp har tillsatts för att gå igenom det medicinska indexet.
  • Sedan januari 2016 genomförs samtalsavlyssningar av nya medarbetare, individuellt och i grupp, för att kvalitetssäkra att gällande rutiner och arbetsmetoder följs.
  • Samtliga medarbetare avlyssnas årligen.