Det framgår av en lex Maria-anmälan som gjorts av sjukhuset till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo.

Kvinnan vårdades nedsövd i respirator på grund av ett intracerabralt hematom, det vill säga hjärnblödning. Hon hade fått ett ventrikeldränage inopererat i skallen för mätning av det intrakraniella trycket.

Fick hjärtstillestånd

Trots att kvinnan var nedsövd var trycket inne i hennes huvud för högt. För att minska på det gavs upprepade doser koncentrerad natriumkloridlösning intravenöst.

Efter en av injektionerna drabbades kvinnan omedelbart av hjärtstillestånd. Hon återfick dock snabbt cirkulationen efter att personalen gett henne hjärtlungräddning, HLR.

Ett blodprov visade på en väldigt hög kaliumkoncentration i blodet. Det visade sig snart att sjuksköterskan som gav injektionerna vid ett av tillfällena av misstag hade gett kvinnan koncentrerat kalium i stället för natrium.

I fel kartong

I avvikelserapporten från sjuksköterskan och i intervjuer med sjuksköterskan och läkare framkom att ampullen med kalium av någon anledning felaktigt hade hamnat i den kartong som var till för natriumampullerna.

Ampullerna är förvillande lika varandra till utseendet. Sjuksköterskan hade dragit upp läkemedlet utan att titta närmare på plastampullen. 

Det är teoretiskt möjligt att kvinnans hjärna skadades ytterligare av misstaget. Men med tanke på att rätt personal fanns på plats och att hjärtlungräddningen startades omedelbart verkar det enligt anmälan som osannolikt. Fortsatta undersökningar har inte heller kunnat påvisa några andra hjärnskador utöver de som var förväntade av själva hjärnblödningen.