Många kvinnor föder långsammare än ”normalt”

Vården är för snabb med att bedöma vaginala förlossningar som för långsamma, anser WHO. Både i Sverige och internationellt ifrågasätts nu det utbredda användandet av interventioner för att skynda på förlossningar. I Göteborg har barnmorskor och läkare aktivt minskat användandet av oxytocin.

I en ny forskningsrapport ifrågasätts dagens normalmått: Att livmoderhalsen öppnar sig en centimeter i timmen.

Som en del i ett WHO-projekt för att förbättra förlossningsvården har forskare undersökt mönster i progressen vid spontana vaginala förlossningar. Drygt 5 600 kvinnor från Nigeria och Uganda har ingått i studien.

Ifrågasätter normen

Sedan Friedman kom med sin pionjärforskning i mitten av 1950-talet om födandets faser har det ansetts som normalt att livmoderhalsen öppnar sig en centimeter i timman under aktiv förlossning. Enligt WHO:s studie är det mer normalt att det tar längre tid än så, både hos förstagångsföderskor och omföderskor, i alla fall fram tills det att kvinnan är öppen fem centimeter.

Studien visar också att kvinnor tar väldigt olika lång tid på sig och att öppningsskedet är mycket långt hos vissa. För de förstföderskor i studien som det gick allra långsammast för kunde det ta upp till sju timmar att gå från fyra till fem centimeter.

Behöver mer tid

Forskarna anser att Friedmans kurva över en normal förlossning – som används i förlossningsvården över hela världen – visar på en snabbare öppningsfas än normalt och att det inte tas hänsyn till hur olika snabbt kvinnors cervix öppnar sig, både i den latenta och den aktiva öppningsfasen.

Förlossningsvården bör, enligt resultatet i den här studien, fundera en gång extra innan ingrepp görs för att skynda på en förlossning, särskilt om kvinnan inte är öppen mer än fem centimeter, konstaterar forskarna.

En detalj som lyfts fram som en svaghet i studien, som är extra viktig i svensk kontext, är att de flesta mammorna som ingick i studien inte var bedövade med epidural, något som är vanligt i Sverige och känt för att kunna sakta ner förlossningsförloppet.

Too much, too soon

Interventioner för att bland annat snabba på en förlossning är något som kritiserats och diskuterats under en längre tid både internationellt och i Sverige. Hösten 2016 kom The Lancet med en omtalad artikel som pekade på att förlossningsvården över hela världen har en tendens att göra ”too little, too late” och ”too much, too soon”, vilket i båda fallen kan leda till komplikationer hos mammor och barn.

En omdiskuterad intervention är användandet av oxytocin. Eftersom långa utdragna förlossningar kan vara farliga är det ett viktigt läkemedel. Men det medför också många risker.

Ett dilemma är att det inte råder enighet varken i Sverige eller internationellt kring hur värksvaghet ska bedömas, i vilket skede och i vilken dos oxytocin ska sättas in.

Stora skillnader

Sverige har nationella riktlinjer för användande av oxytocin som har landat i det som anses vara den vanligaste förekommande strategin inom förlossningsvården, att snabba på med värkstimulering om förväntad normal progress (en centimeter i timman) har fördröjts med tre timmar.

Trots att det finns nationella riktlinjer använder svenska förlossningskliniker oxytocin på olika sätt och olika mycket. Skillnaderna är stora. Enligt Graviditetsregistrets senaste redovisade jämförelse från 2016 varierar andelen mammor som får oxytocin under förlossningen från 38 procent till över 70 procent beroende sjukhus (gäller den stora gruppen Robson 1, fullgångna förstföderskor, huvudbjudning, spontan förlossningsstart).

Minskar i Göteborg

Bland dem som använder oxcytocin allra minst finns Sahlgrenska universitetssjukhuset (45,8 procent 2016). I Göteborg har barnmorskor och läkare under flera år arbetat aktivt för att minska oxytocinanvändandet, berättar Marianne Weichselbraun, barnmorska och vice ordförande i Barnmorskeförbundet.

– I vårt arbete med att minska skador och komplikationer så har det blivit tydligt att oxytocinanvändningen spelar roll för många saker som kan hända. Det finns såklart fördelar också, men mycket risker, säger hon.

För barnet är den största risken syrebrist. Hos mammor finns en koppling till förlossningsbristningar.

För att inte utsätta mammor och barn för onödiga risker med det potenta läkemedlet har Marianne Weichselbraun och hennes kolleger börjat fylla i en checklista, utöver den vanliga dokumentationen i journalen, innan de sätter in oxcytocin. Bland annat ska det anges varför läkemedlet används i just det här fallet, att det är normalt ctg vid starten och att det inte blivit någon överstimulering. Det ska också dokumenteras att barnmorska och läkare är informerade.

Syftet är att tänka en gång extra och att inte använda oxcytocin i onödan.

– Det går inte längre att bara ringa och säga ”jag kopplar ett syntdropp på sexan”, säger Marianne Weichselbraun.

Färre skador

Hon tror att det minskade användandet av oxytocin bland annat har en del i förlossningsklinikens kraftiga minskning av sfinkterskador.

Tidigare vid CTG-påverkan var klinikens strategi att höja droppet och förlösa. I dag är strategin att sänka droppet och låta barnet återhämta sig.

Marianne Weichselbraun pratar om att det spelar stor roll hur oxcytocinet används. Att det är viktigt att sänka eller stänga av om kvinnan kommer igång i ett eget värkarbete.

– Nu bor vi i landet lagom, men det är svårt att veta vad som är lagom för varje födande individ. Men vi vet att vi ska beakta detta och verkligen försöka göra professionella bedömningar, säger hon.

När det gäller vilka doser som ska användas vid oxytocinstimulering saknas det evidensbased kunskap. Men här är ny forskning på gång, bland annat från Göteborg och Sahlgrenska akademin där barnmorskan och doktoranden Lotta Selin tittat på effekten av höga och låga doser.

Mer om ämnet

• Utdragna förlossningar underbehandlas
• Höjde droppet fem gånger trots överstimulerat värkarbete
• Fortsatt granskning av förlossningen i Södertälje efter spädbarns död
• Barnmorskor kritiseras för att livmoder sprack
• Baby dog efter många misstag vid förlossningen
• Fick vänta tre timmar på läkaren vid högriskförlossning