Systemfel i Pascal ledde till att patient återinsjuknade i psykos
En man med schizofreni fick inte sina mediciner under fem dagar på grund av brister i beställningssystemet Pascal. Det gjorde att han återinsjuknade i psykos och återföll i alkoholmissbruk. Sjuksköterskor runt om i landet har länge varnat för att det nya ordinationsverktyget Pascal är en patientsäkerhetsrisk.
Sedan beställningssystemet för dosläkemedel Pascal infördes för snart ett år sedan har det utsatts för massiv kritik från stora delar av vården.
Medicinskt ansvariga sjuksköterskor, enskilda sjuksköterskor, och chefläkare i flera landsting har gjort lex Maria-anmälningar och påtalat att det finns stora brister som hotar patientsäkerheten.
Mediciner kommer inte fram
Bland annat gjorde en öppenvårdsmottagning för personer med psykossjukdom på Sahlgrenska universitetssjukhuset en lex Maria-anmälan i somras. I anmälan beskrevs problem med leveranser och beställningar som gör att mediciner inte kommer fram i tid, eller överhuvudtaget. Vid ett flertal tillfällen har mediciner skickats till fel adress. Det finns risk för att patienter återfaller i psykossjukdom på grund av att de inte får sin medicin, stod det i anmälan.
Precis det hände en man med schizofreni i Göteborg när leveransen av mediciner avbröts under fem dagar på grund av brister i Pascal. Patienten var insatt på Clozapin sedan tio år och hade under den tiden varit psykosfri. På grund av uppehållet i medicineringen återinsjuknade mannen i psykos och återföll i alkoholmissbruk. Det ledde till flera inläggningar i slutenvården och sjukskrivning.
Skärpt uppmärksamhet
Medicinen fanns inte på dosapoteket på grund av ett systemfel i Pascal. Beslutet att avvakta och göra uppehåll i medicineringen togs indirekt av apoteket som inte kontaktade vårdgivaren.
Ärendet lex Maria-anmäldes och Socialstyrelsen skriver i sitt beslut att man ser mycket allvarligt på det inträffade och uppmanar till fortsatt skärpt uppmärksamhet när det gäller brister i Pascal.
Diarienummer 9.3.1-63581/2012