Oro i ambulansen när delegering av läkemedel får grönt ljus

Stoppskylten är nedtagen. Det krävs inte längre sjuksköterskelegitimation för att få hantera läkemedel prehospitalt. Från årsskiftet går arbetsuppgiften att överlämna till annan vårdpersonal. Det hotar patientsäkerheten tycker majoriteten av sjuksköterskorna inom ambulansen, visar Vårdfokus granskning.

Fram tills årsskiftet bedömdes delegering av läkemedelshantering i ambulanserna som för riskabelt. Men nu är det dags – Socialstyrelsen monterar ner stoppskylten. Det har skett samtidigt som delegeringsföreskriften skrotades och densamma för läkemedel skrevs om. Ambitionen är att göra reglerna tydligare och modernare.

Beslutet har väckt oro och kritik i sjuksköterskeleden, visar Vårdfokus enkät och intervjuer.

Enkät om delegering av läkemedel

– Det är för farligt. Vi arbetar med högpotenta läkemedel för att kunna rädda liv i akuta situationer. Vår kompetens som ambulanssjuksköterskor krävs för att veta vilket läkemedel som ska ges, i vilken dos och när. Det säger Fredde Palmgren, som är ordförande för Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och själv arbetar som specialistsjuksköterska inom ambulansen i Lund.

Vårdfokus har frågat sjuksköterskor som arbetar inom ambulansen hur de ser på den nya möjligheten att börja delegera läkemedelshantering. Svaren i enkäten visar att majoriteten inte tror att det kommer vara patientsäkert.

En ambulanssjuksköterska svarar:

– Helt otroligt att någon som inte gått läkemedelsberäkning eller haft praktik där man övat på att ge läkemedel ska få ge läkemedel.

Men 31 procent av de tillfrågade tror att det går att delegera läkemedel i ambulansvården på ett säkert sätt. En av dem förklarar det så här:

– Som sjuksköterska har jag ansvaret, men jag vet också vilka ambulanssjukvårdare jag litar på kan hantera läkemedel. Jag delegerar i de situationer jag känner mig trygg med kollegan.

Det är välkänt att läkemedelsbehandling och hantering är riskfyllt och orsakar en stor del av alla vårdskador årligen. Läkemedelshantering är den tredje vanligaste anledningen till lex Maria-anmälningar.

Nästan inget i sjukvården behöver delegeras. Hantering av läkemedel är ett stort undantag. Där krävs legitimation som sjuksköterska, läkare eller tandläkare. För sjuksköterskor innebär det att de behöver klara högskolekurser i sjukdomslära, farmakologi och examinationer med läkemedelsberäkning.

Sedan många år går detta att runda genom att delegera arbetsuppgiften till någon som ändå bedöms ha rätt kompetens. Det görs i kommunal vård i dag och förekommer även på sjukhus.

En analys från Socialstyrelsen visar att det inte alltid sker säkert. Rapporten uppmärksammade risker i vårdens organisation, resurser och kompetens. Ibland saknades förutsättningar för att hantera riskerna.

Ifrågasätter att lägre kompetens ger säkrare vård

Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening och Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor ser sina medlemmar kämpa med att undvika misstag dagligdags. De har ifrågasatt att lägre kompetens ska göra vården säkrare och vände sig kraftigt emot att förbudet lyftes bort i ambulanssjukvården. Innan förslaget klubbades igenom protesterade de i sina remissvar.

– Det är oacceptabelt att Socialstyrelsen går arbetsgivarna till mötes för att dessa har svårt att rekrytera sjuksköterskor. Ambulanssjukvården är en del av den avancerade akutsjukvården. Med hänsyn till patientsäkerheten bör läkemedelshantering inte delegeras, säger Sineva Ribeiro, Vårdförbundets ordförande.

Socialstyrelsen har avböjt en intervju med Vårdfokus. Myndighetens jurist Ana Tiedermann och Carina Skoglund, sakkunnig, har svarat skriftligt på frågor.

De förklarar att en orsak bakom beslutet att öppna för läkemedelsdelegering i ambulansen är att andra aktörer i ambulanssjukvården framfört att förbudet inneburit en patientsäkerhetsrisk. Dessa menade – i motsats till sjuksköterskornas organisationer – att delegering skulle höja kvaliteten i omhändertagandet.

Samma krav på kompetens ska gälla

Ser ni några risker?

– Samma krav på kompetens, kunskap och kontroll ska gälla oavsett var vården bedrivs. I dag sker läkemedelshantering ibland ”vid sidan av” reglerna, vilket innebär större risker för patienter. Genom att införa delegering blir ansvarsfördelningen tydligare och patientsäkerheten bättre, skriver Socialstyrelsens representanter.

I Vårdfokus enkät bekräftas myndighetens bild av att det redan förekommer att ambulanssjukvårdare eller undersköterskor gör i ordning och ger läkemedel. 45 procent av de svarande sjuksköterskorna ber någon gång ambulanssjukvårdaren eller undersköterskan om hjälp. Så här svarar en sjuksköterska:

– Jag jobbar i en organisation där ambulanssjukvårdare både tillreder och ger läkemedel på handräckning. Oklart om det är lagligt. Det är så för att det alltid varit så. Sjuksköterskorna har inte okejat och det pratas inte om det.

Hälften svarade däremot att de aldrig lämnar över läkemedelshanteringen.

Vårdförbundet menar att om det är en patientsäkerhetsrisk att ambulanssjukvårdare inte får ge läkemedel så bör bemanningskravet höjas från en till två sjuksköterskor.

– Det är en kunskapsfråga. Det är vi som har utbildningen och ansvaret. Arbetsgivarna ser delegering som en genväg. Det är brist på specialistsjuksköterskor i ambulanssjukvård och på sjuksköterskor. Där behöver satsningar ske. Ambulanserna blir till och med stående på grund av det, säger Sineva Ribeiro.

Föreslog handräckning istället

Vårdförbundet, Svensk sjuksköterskeförening och Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor föreslog att handräckning i stället skulle bli tillåtet vid enstaka situationer. Fredde Palmgren på Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor förklarar att det innebär att assistera:

– Sjuksköterskan kan då förklara vilket läkemedel och dosen som ska dras upp och se på när det ges. Det kan ske patientsäkert om sjuksköterskan står upptagen exempelvis med att hålla patientens luftväg öppen.

Socialstyrelsen bedömde att det förslaget var juridiskt ogenomförbart.

– Begreppet ”handräckning” finns inte i föreskriften. Antingen har man den formella behörigheten enligt föreskriften eller så måste läkemedelshanteringen delegeras, skriver Socialstyrelsen till Vårdfokus.

Fredde Palmgren tycker att det är en milsvid skillnad mellan handräckning och en delegering – som kan ges av en chef för att gälla i hela verksamheten.

– En ambulanssjukvårdare som sedan är van att ha läkemedelsdelegering skulle plötsligt kunna ta ett medicinskt initiativ. Jag kanske inte känner till den personens erfarenhet eller kompetens. Men det är jag som har legitimation och huvudansvaret för patienten i ambulansen, säger han.

Andra saker är viktigare för att förbättra

Det verkar som om Socialstyrelsen kört ifrån sjuksköterskorna i ambulanssjukvården i frågan och lyssnat på arbetsgivarsidan och andra professioners åsikter. Fredde Palmgren är förvånad och besviken över det eftersom sjuksköterskor krävs i varje ambulans.

I Vårdfokus enkät tycker få att delegering är avgörande för att förbättra ambulanssjukvården. För fler har högre lön, fler sjuksköterskekollegor och fler specialistsjuksköterskor större betydelse.

Att förbudet lyftes föregicks av en utredning Socialstyrelsen gjorde på uppdrag av regeringen för att förbättra ambulanssjukvården. Där märks de parter som Socialstyrelsen hänvisar till som aktörer i sitt mejl.

Det är regionerna som uttryckte att handräckning vore en möjlighet till utveckling. Dessutom drev ledningsansvariga inom ambulanssjukvården likväl som undersköterskor och ambulanssjukvårdare på för att delegeringsförbudet skulle lyftas – företrädda av sina organisationer.

Inga sjuksköterskor behövs på vårdavdelning

Sedan 2018 är det tillåtet att delegera läkemedelshantering på sjukhus. Det har öppnat för nya arbetssätt med lägre kompetens för omvårdnad och läkemedel. Speciellt på somrarna har sjuksköterskefria avdelningar blivit en lösning för att kunna hålla vårdplatserna öppna.

Sjuksköterskan Magnus Schilcher försökte hålla emot detta men blev överkörd. Som biträdande avdelningschef på en lättvårdsavdelning på Akademiska i Uppsala visade hans utredning att i princip bara Alvedontabletter gick att delegera, utifrån hans tolkning av kraven på kompetens och rutiner i läkemedelsföreskriften.

På avdelningen där han jobbar vårdas hjärt- och lungsjuka människor, ofta sköra äldre. Vanligt är att de väntar på kommunal vård och omsorg eller skrivs in för att de inte klarar duschrutinen själva inför ett ingrepp.

Verksamhetschefen skötte delegeringen

– Men när jag var sjukskriven delegerade verksamhetschefen ändå administrering och överlämnande av alla typer av tabletter. Det känns som ett svek och är inte tillräckligt patientsäkert. Ingen sjuksköterska är involverad i delegeringen eller kontroller.

Från ledningens sida är man däremot stolta över att avdelningen på kort tid har blivit en resurs för hela sjukhuset, med bemanning utan sjuksköterskor.

– Avdelningen är ett exempel på hur vi kan arbeta på nya sätt för att skapa fler öppna vårdplatser, säger Maria Holwaster, biträdande verksamhetschef för hjärt- och lungsjukdomar till sjukhustidningen Ronden.

Apotekare har större betydelse

Det har också blivit vanligt att apotekare får en större betydelse inom vården. En av dem är apotekaren Maria Glans som har varit involverad när undersköterskor fått ”rigorös” utbildning för att kunna ge läkemedel på en eftervårdsavdelning på sjukhuset i Kristianstad. Hon forskar i ämnet läkemedel och säkerhet och är lärare på sjuksköterskeprogrammet vid Högskolan Kristianstad i ämnena farmakologi och läkemedelsberäkning.

Vad finns det för risker med läkemedelshanteringen?

– Det är risker i hela kedjan. Läkarordinationen kan bestå av fel läkemedel, dos, tillfälle eller inget läkemedel. Sjuksköterskor kan ta fel läkemedel, iordningsställa fel eller ge det till fel patient. Administrationssättet kan också bli fel, som att ge oral lösning intravenöst.