När vården inte lär av misstagen

Två patienter dog på Akademiska efter att infusionspumpar med näringsdropp gått för fort. Tre år senare inträffade ett snarlikt dödsfall i Eksjö. Trots avvikelserapporter når lärdomarna inte alltid vidare. Då kan en enskild sjuksköterska ställas till svars.

Under våren 2023 vårdades en strokepatient inom geriatriken på Akademiska sjukhuset. Vårdförloppet var komplicerat och patienten fick sondmat via en nasogastrisk sond.

En kväll i slutet av april startade en hyrsjuksköterska ett ordinerat näringsdropp. Han hade arbetat på avdelningen i tre veckor. Några timmar senare försämrades patienten.

Vid passbytet upptäckte nästa sjuksköterska att pumpen var inställd på för hög hastighet. I stället för på fjorton timmar hade 1,3 liter, nästan hela påsen, gått in på fyra timmar. Infusionen avbröts och läkare tillkallades. Patienten var stabil, men prover visade tecken på hjärtpåverkan.

Dödsfallet kopplades inte till droppet

Hyrsjuksköterskan uppgav för avdelningschefen att han behärskade pumpen och att det kunde röra sig om ett tekniskt fel. Men han kunde inte redogöra för vad han gjort. Chefen bedömde att det talade för ett handhavandefel och sjuksköterskan fick en ny genomgång av utrustning och rutiner.

Patienten tycktes först återhämta sig och vården förberedde utskrivning. Sedan blev patienten plötsligt okontaktbar, andades rossligt och avled innan primärjouren hann fram.

Då hade händelsen med droppet fallit ur fokus. Ingen förstod att en allvarlig vårdskada hade inträffat. Pumpen fortsatte användas och dess loggar skrevs över.

Ett andra dödsfall på geriatriken

En rättsmedicinsk obduktion genomfördes. Mindre än tre månader senare, innan resultatet kommit, inträffade ännu ett dödsfall inom geriatriken.

Hela droppet hade gått in på en timme i stället för tolv.

En 90-årig patient hade vårdats länge för svåra sjukdomar och genomgått två stora operationer. Det fanns beslut om behandlingsbegränsningar. När tillståndet förbättrats flyttades patienten till geriatriken, där näring gavs intravenöst på grund av sväljsvårigheter.

En kväll hann personalen inte starta näringsdroppet. Uppgiften gick till en sjuksköterska på nattpasset, som arbetat på avdelningen i åtta år utan anmärkningar.

Hon gjorde i ordning 1 016 milliliter som skulle ges på tolv timmar, kontrollerade den centrala venkatetern och ställde in volym och tid.

Pumpen larmade fem gånger

Under den första kvarten larmade pumpen två gånger för högt mottryck. Sjuksköterskan trodde att det berodde på att patienten hade vänts, uppgav hon i polisförhör. Hon kontrollerade slangen och startade om infusionen. Pumpen larmade ytterligare tre gånger. En resursanställd utan medicinsk utbildning återstartade droppet utan att tillkalla sjuksköterskan.

Kort därefter fick patienten ont och svårt att andas. Primärjouren kontaktades och ordinerade läkemedel mot magspasmer. När sjuksköterskan återvände efter att ha hämtat läkemedlet upptäckte hon att näringspåsen var tom. Hela droppet hade gått in på en timme i stället för tolv.

Tejpade igen dörren

Patienten försämrades och fick hjärtstopp. Hjärt-lungräddning inleddes men avbröts när bakjouren såg beslutet om behandlingsbegränsningar. Patienten avled strax före midnatt.

Efter dödsfallet beslutade bakjouren, i samråd med chefsläkare i beredskap, att tejpa igen dörren. Morgonen efter tillkallades polis, som tog bilder inne på patientsalen, förhörde kollegor till sjuksköterskan och plockade med sig den tomma påsen för droppet samt infusionspumpen.

I september 2023 var den tekniska undersökningen klar. Pumpens loggar visade varje knapptryck. Enligt polisens kriminaltekniker och en medicintekniker från tillverkaren B. Braun hade sjuksköterskan blandat ihop flöde och VSSI, volym som ska infunderas.

Fem tidigare incidenter upptäcktes

Parallellt utredde Akademiska båda dödsfallen. När det gäller det första, det med hyrsjuksköterskan, gick det inte att fastställa exakt vad som hänt. Det hade gått lång tid, vittnesuppgifterna var osäkra och pumploggen var borta.

Alla chefer har ett ansvar för att verksamheten har kända och patientsäkra rutiner.

I det andra fanns betydligt mer information och sjukhuset gjorde en mer ambitiös utredning. Bland annat granskades avvikelser inom geriatriken 2017–2023. Utöver dödsfallen hittades fem incidenter där patienter fått infusion för snabbt. Vanligast var att flöde och VSSI blandats ihop. Ingen av de fem händelserna hade lett till större åtgärder eller lex Maria-anmälan.

Rutinerna brast på flera punkter

Utredningen visade också att läkare ordinerade infusioner på olika sätt och att informella rutiner hade utvecklats. Vid pumplarm kontrollerade många bara slangarna, inte inställningarna. Undersköterskor och resurspersonal trodde dessutom att de fick kvittera larm och återstarta infusionspumpar utan sjuksköterska.

– Alla chefer har ett ansvar för att verksamheten har kända och patientsäkra rutiner, verksamhetschefen har det yttersta ansvaret. Där har det fallerat. Samtidigt har även medarbetarna ett ansvar för att känna till rådande rutiner och följa dessa, säger Ulla Olsson Strömberg, chefsläkare på Akademiska sjukhuset.

Såg inte riskerna

Efter internutredningarna gjorde Akademiska två lex Maria-anmälningar. Dessa ledde bland annat till enhetligare ordinationer, bättre utbildning och tydligare regler för vem som får hantera pumpar och larm. En viktig åtgärd var att läkemedelslistor installerades i pumparna. Funktionen begränsar risken att infusioner ges för snabbt men hade tidigare bara funnits inom några verksamhetsområden.

– Orsaken var att vissa verksamheter, exempelvis geriatriken, ger ett fåtal infusioner och läkemedel på det sättet. Vi uppfattade inte då att det var en risk, säger Ulla Olsson Strömberg.

Ivo avslutade ärendena

Våren 2024 kom Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, fram till att sjukhuset hade fullgjort sin skyldighet att utreda, anmäla och vidta åtgärder i båda fallen. Ingen enskild kritiserades.

Jag har gjort bedömningen att i det här fallet fanns det ett eget ansvar.

Först ett år senare hölls fler polisförhör. Sjuksköterskan som startat infusionen till 90-åringen nekade till anklagelserna. Hon uppgav att larm var vanliga, att hon följt dåvarande rutiner och att personalen ”litade på pumpen”. Hon ifrågasatte också den tekniska undersökningen och var säker på att hon ställt in droppet rätt.

Sjuksköterskan åtalades

I februari 2026 avskrev åklagaren Anna Maria Larsson misstankarna mot den resursanställde som tystat larmen. Personen bedömdes sakna tillräcklig utbildning och erfarenhet för straffansvar. Sjuksköterskan åtalades däremot för vållande till annans död.

– I det här fallet kan man konstatera att den misstänkte först ställt in fel värden, och sedan inte kontrollerade om något var fel i infusionspumpen när den larmade om högt mottryck. Jag menar att det tillsammans gör att gränsen för oaktsamt beteende är passerad, säger Anna Maria Larsson.

Att rutinerna brustit ändrar inte hennes bedömning. Hon har utgått från vad som kunde förväntas av sjuksköterskan utifrån utbildning och erfarenhet.

– Jag har gjort bedömningen att i det här fallet fanns det ett eget ansvar.

Kända risker med infusionspumpar

Riskerna med infusionspumpar är kända internationellt. Amerikanska myndigheten Food and Drug Administration, FDA, rapporterade 2010 om 56 000 allvarliga händelser under fem år, bland annat kopplade till mjukvara, användargränssnitt samt mekaniska och elektriska fel. Myndigheten startade därefter ett förbättringsprogram med skärpta krav på tillverkare. Även brittiska myndigheter genomförde liknande säkerhetsarbete efter flera allvarliga incidenter och dödsfall.

Efter signaler om svenska problem publicerade Läkemedelsverket 2014 en rapport. En enkätstudie uppskattade att 1 700 incidenter inträffat 2011–2012. En del var så allvarliga att patientsäkerheten inte alltid kunde garanteras, samtidigt som många händelser aldrig rapporterades till myndigheten.

Nyttan större än riskerna

Helena Henriksson, enhetschef på Läkemedelsverket, betonar att siffrorna inte beskriver dagens produkter. Numera rapporteras i genomsnitt fyra incidenter med infusionspumpar per år.

– Det har inte funnits underlag för att initiera ytterligare insatser för detta produktområde, förutom en kontinuerlig bevakning av att inget nytt tillkommer. Läkemedelsverket bedömer att nyttan med infusionspumpar är större än riskerna, säger hon.

Enligt FDA har infusionspumpar blivit betydligt säkrare med tiden. Samtidigt förekommer fortfarande återkallelser och rapporter om negativa händelser, och pumpsäkerhet är fortsatt prioriterad för myndigheten.

Tillverkaren rekommenderar säkerhetsspärrar

Samtliga fall som nämns i denna artikel rör pumpar från det tyska företaget B. Braun, som har en stor del av den svenska marknaden. Maria Bürger, chef på B. Braun med ansvar för infusionssystem, skriver i ett mejl till Vårdfokus att de främsta riskerna är felaktiga inställningar eller att pumpen används på andra sätt än avsett.

Därför finns säkerhetsfunktioner, exempelvis larm, rimlighetskontroller och vägledande användargränssnitt.

”Vi rekommenderar starkt användning av läkemedelslistor, eftersom de kan bidra till att standardisera doseringsgränser och minska risken för läkemedelsfel. Samtidigt är det vårdgivarens ansvar att konfigurera och underhålla läkemedelslistorna, eftersom de måste anpassas till lokala kliniska rutiner och krav”, skriver Maria Bürger.

Lärdomarna stannar på den lokala enheten, för att sedan försvinna när personal och chefer flyttar på sig.

Ett liknande dödsfall i Eksjö

Våren 2026 avled en patient på Höglandssjukhuset i Eksjö i ett fall som har tydliga likheter med dödsfallen på Akademiska.

Den multisjuka äldre patienten fick näringsdropp via en central venkateter. Efter några dagar hittades patienten avliden sedan stora mängder näringslösning gått in på kort tid. En sjuksköterska hade av misstag ställt in att 1,2 liter skulle ges på en timme i stället för tolv. En rättsmedicinsk obduktion slog senare fast att den höga infusionstakten orsakat dödsfallet.

Verksamhetschefen Camilla Strid beskriver det som ett misstag av en erfaren och kompetent medarbetare som blandade ihop värdena och inte dubbelkontrollerade inställningen. Beläggningen var 100 procent, men kliniken har inte kunnat slå fast att arbetsbelastningen bidrog.

Borde haft läkemedelslistor

Efter dödsfallet stärktes utbildningen och läkemedelslistor lades in i pumparna.

– Vi borde ha haft läkemedelslistor tidigare, men vi förstod inte vilken extra säkerhet det innebar. Vi fick nuvarande pumpar mitt under coronapandemin, vilket kan ha bidragit till att vi inte riktigt hade tid att ta till oss av den nya tekniken, säger Camilla Strid.

Kliniken kände inte till dödsfallen på Akademiska.

– Jag tycker vi är duktiga inom regionen på att dela med oss av händelser och sprida kunskap. Men vi skulle nog kunna bli ännu bättre på det mellan olika vårdgivare, säger hon.

Lärdomarna stannar lokalt

Chefsläkaren och forskaren Jonas Wrigstad är inte förvånad. Hans avhandling från 2018 visar att sjukvården och Ivo ofta söker orsaker nära själva incidenten, vanligtvis i mötet mellan personal och patient.

– Man missar oftast de stora, mer övergripande, bakomliggande faktorerna. En förklaring är att ansvaret för patientsäkerheten är delegerat till verksamhetschefer, men de saknar mandat att ändra på de större systemfelen. Det har även skett en gradvis normalisering av extremtillstånd, ingen höjer längre på ögonbrynen åt exempelvis hög beläggningsgrad, säger han.

Enligt hans forskning genomförs bara 45 procent av åtgärderna i vårdgivarnas internutredningar, och de flesta ligger på mikronivå, exempelvis nya lokala riktlinjer eller mer utbildning, som enbart utgår från den aktuella händelsen.

– Lärdomarna stannar på den lokala enheten, för att sedan försvinna när personal och chefer flyttar på sig. Misstagen upprepas och så börjar man om igen, säger Jonas Wrigstad.

Åtalet väcker oro

Han är oroad över att oaktsamhetsbrott i vården hamnar i domstol.

– Man rycker händelsen ur sitt sammanhang, att personalen ofta jobbar under stor press. I dessa fall har personalen dessutom varit hänvisad till medicinsk utrustning som saknat viktiga säkerhetsspärrar. Då tycker jag snarare att hela ansvaret ligger hos vårdgivaren, som har upphandlat utrustningen.

Han befarar också att polisanmälningar kan minska viljan att rapportera avvikelser och därmed försämra patientsäkerheten.

Vill se gemensamma utredningar

Han vill se bättre hälsoekonomiska data som sätter en synlig prislapp för vårdgivarna avseende kostnaden för vårdskador, och att liknande incidenter utreds gemensamt, förslagsvis via färre men bättre utredningar.

Ett sätt skulle enligt honom kunna vara externa granskare eller att låta personal från andra regioner eller vårdgivare delta. Det kan både synliggöra bakomliggande faktorer och sprida lärdomarna vidare, exempelvis genom en öppen nationell databas.

– Men viktigast av allt är att arbetsmiljön blir bättre, det är helt avgörande för en god patientsäkerhet, säger Jonas Wrigstad.

Rättegången om den 90-åriga patienten som dog på Akademiska har skjutits upp två gånger. Nytt förhandlingsdatum är den 7 oktober. Kort innan pressläggning får vi till slut tag på den åtalade sjuksköterskan.

Hon vill inte uttala sig i detalj om fallet, men står fast vid att hon är oskyldig och att det snarare måste ha varit något fel på pumpen. Hon har fått stöd av chefer och kollegor men har ändå mått dåligt under den utdragna processen. I dag är hon sjukskriven.

Dödsfall hade kanske kunnat undvikas

Ulla Olsson Strömberg, chefsläkare på Akademiska, beklagar de två dödsfallen men säger att sjukhusets åtgärder syftar till att minska risken för en upprepning.

Hade något dödsfall kunnat förhindras om ni agerat tidigare?

– Det är svårt att svara på, kanske hade vi kunnat undvika det. Fler säkerhetssystem, som läkemedelslistor i infusionspumparna, kan minimera risken för misstag. Samtidigt är det människor som jobbar i vården och vi kan aldrig helt eliminera risken för att någon gör fel, säger Ulla Olsson Strömberg.

Mer om infusion

• Innebär att en patient kontinuerligt tillförs vätska, läkemedel eller näring direkt i kroppen. Det kallas i dagligt tal för dropp.
• Tillförseln sker via en droppslang, antingen med tyngdkraften och en rullklämma, eller styrs mer exakt via en infusionspump.
• Oftast sker tillförseln intravenöst, men kan även ges subkutant, intramuskulärt och epiduralt.