I takt med att trycket ökar på vården tar sjuksköterskor på sig nya arbetsuppgifter. Tuula Schneider, specialistsjuksköterska i onkologi, är en av dem. Hon hanterar vant rektoskopet när hon undersöker patientens ändtarm. Han har opererats för rektalcancer för ett år sedan och är nu på sitt andra återbesök. Tuula Schneider följer skarven där tarmen opererats ihop efter att tumören skurits loss, där risken är störst att en ny malignitet får fäste. Skarven är slät och frisk och de pratar mer avslappnat efteråt. De har känt var­andra hela vägen sedan han fick sin diagnos. 


Tuula Schneider deltar i teamkonferenser varje vecka med kirurger, patologer och röntgenläkare. Hittar hon något misstänkt på återbesöken kallar hon dit en av kirurgerna. Inför återbesöket har hon skickat remisser till datortomografiundersökning av lungor och buk. Hon vet att det är en orolig tid för patienten efter undersökningarna och skickar direkt hem ett brev när bilderna inte visat något.


Fram tills för några år sedan var återbesöken, remisskrivandet och rektoskopin kirurgens arbetsuppgifter. Tills vårdenhetschefen Sandra Stenroth på kirurgimottagningen på Mälarsjukhuset fick nog av att cancerpatienterna fick vänta så länge att de riskerade att få återfall. Både läkare och sjuksköterskor stressade, jobbade övertid och skickade patienter till andra landsting. Efter diskussioner och förändringsarbete i hela arbetslaget kom de fram till vilka arbetsuppgifter sjuksköterskor skulle kunna ta över.


— Vi klarade inte vårt ansvar gentemot patienterna. Vi måste våga förändra, säger hon.



Det var startskottet till att den erfarna specialistsjuksköterskan Tuula Schneider under ett år gjorde rektoskopier och tränade på bedömningar tillsammans med kirurgerna för att ta över återbesöken. Läkarna fick loss tid för att ta emot och bedöma nya sjuka patienter, ställa diagnos och operera. Hon fick ett mer stimulerande arbete, en fin löne­utveckling och har inte ångrat sig en sekund. Resultat för patienterna: noll dagars kö till återbesök. 



Tuula Schneider är i gott sällskap med sjuksköterskor, biomedicinska analytiker, barnmorskor och röntgensjuksköterskor över hela Sverige som — ofta efter utbildning — tar över arbetsuppgifter som traditionellt utförts av läkare. Det kallas ibland taskshifting, jobbglidning eller skillmix. Det passar inte alla, många sjuksköterskor ser risken att omvårdnaden ska bli lidande, både den patientnära och den teoretiska. Vissa läkare i debatten lyfter fram att taskshifting innebär risker för patienterna och att ”snabbutbildade” sjuksköterskor inte kan ersätta läkarnas större medicinska kompetens.



På Mälarsjukhusets kirurgimottagning fortsätter utvecklingen. Sjuksköterskor har utbildats i kolosko­pi och en har tränats till att operera bort mindre hudförändringar. Nyligen bad kärlkirurgerna sjuksköterskorna ta över också deras återbesök. Visst är vårdenhetschefen Sandra Stenroth en pådrivare och visionär, som vill utveckla både omvårdnaden och sjuksköterskans roll. Men hon är inte oberörd av motståndet i debatten. 


— Det är tufft att förändra, med mycket rädslor och ömma tår. Vi hade inte klarat det utan ett mycket bra teamarbete, eller vår verksamhetschef som är en nytänkande kirurg.


Ofta ligger läkarbristen bakom på de sjukhus, mottagningar och vårdcentraler i landet där taskshifting pågår. Regeringen tillsatte 2013 en utredning om hur resurserna i vården kan utnyttjas mer effektivt och ge bättre vård, bland annat genom att använda olika professioners kompetens mer flexibelt. Ett sätt är att fördela om arbetsuppgifter mellan läkare och sjuksköterskor efter vidareutbildning. Den minst dyra yrkesgruppen ska sköta arbetsuppgiften förutsatt att det inte hotar patientens säkerhet.


Utredaren Göran Stiernstedt är själv infektionsläkare och säger sig ha absolut tilltro till sjuksköterskors kompetens och potential att ta över uppgifter med högre medicinska krav.


— Sedan behöver sjuksköterskorna också lämna ifrån sig arbetsuppgifter. Det är inte säkert att de ska dela ut mat eller tvätta sängar. Professionerna har för mycket låsningar kring sina arbetsuppgifter.



Utredningen kommer inte att leda till nya lagförslag inom området, utan satsar på bättre information om de lagar som gäller i dag. De innehåller faktiskt få hinder för växling av arbetsuppgifter. Några uppgifter får bara läkare göra, som att skriva dödsfallsintyg, vårdintyg för psykiatrisk tvångsvård och att skriva ut läkemedel (efter utbildning får även barnmorskor och distriktssköterskor viss förskrivningsrätt). I övrigt är det ett utbredd missförstånd att olika yrkesgrupper måste sköta vissa saker. Kravet är att kunna ge god och säker vård, alltså ha rätt kompetens.


Både Vårdförbundet och Svensk sjuksköterskeförening vänder sig mot uttrycket taskshifting. Det för tankarna till att sjuksköterskor tar över jobbdelar som läkarna inte hinner med, när det handlar om sjuksköterskor som har skaffat sig kompetens att helt enkelt sköta arbetsuppgifterna — ibland dessutom bättre.


— Det har alltid skett en utveckling av kunskap och nya arbetsuppgifter. På 80-talet var patienter med ryggkateter för smärtlindring tvungna att vårdas på intensiven. I dag kan de ligga på avdelningar, för sjuksköterskorna där har rätt kompetens. Kan vi något bra ska vi självklart utföra arbetsuppgiften om det ger god kvalitet för dem vi finns där för, patienterna. Vi ska arbeta personcentrerat i ett team utifrån personens behov, säger Sineva Ribeiro, Vårdförbundets ordförande.



På ett antal håll i landet har lönen blivit en besvikelse för sjuksköterskor som gjort en jobbsatsning. Sineva Ribeiro tycker att det ska vara en självklarhet att nytt ansvar och mer kvalificerade arbetsuppgifter också ska leda till högre lön.


Både Vårdförbundet och Svensk sjuksköterskeförening lyfter fram vikten av att utbilda fler specialistsjuksköterskor — även till snäppet över specialist. Denna högre akademiska och kliniska nivå finns i USA och England och kallas advanced nurse practitioner. Yrkestiteln finns inte lagstadgad i Sverige i dag, men kan komma att utvecklas. Kännetecknande är att de arbetar självständigt och gör bedömningar, behandlingar och ordinerar både undersökningar och läkemedel inom sitt område. I Sverige går den utvecklingen trögt, trots att även arbetsgivarnas organisation Sveriges kommuner och landsting, SKL, ser behovet.


Det finns ingen nationell satsning på en ny nivå sjuksköterskor. Men enstaka försök görs inom masterprogram på högskolor och universitet. Tidigare satsade Högskolan i Skövde på en högre utbildning av distriktssjuksköterskor. Nu ger Linköpings universitet en tvåårig masterutbildning till advanced nurse practitioner i kirurgisk omvårdnad, som här fått titeln avancerad specialistsjuksköterska, steget över specialistsjuksköterska. Den första kullen gick ut för över ett år sedan och kunde ta ansvar för ronder, skriva remisser, bedöma provsvar och skriva ut patienter. Dessutom kan de stötta oerfarna kolleger på avdelningar där läkarna ofta är upptagna med operationer.



Pia Yngman-Uhlin var en av eldsjälarna på Linköpings universitet som arbetade fram kursen, bland annat med inspiration från USA. Hon är övertygad om att innehållet i omvårdnad både kliniskt och teoretiskt måste utvecklas i takt med ny teknik och nya upptäckter.


— För femtio år sedan var en vanlig blodtrycksmätning läkarens uppgift. I dag görs det av alla.