Feltolkade hjärtljud ledde till att nyfödda dog

När spädbarn dör under förlossningar beror det ofta på att deras puls, på CTG-kurvorna, har missbedömts.

Feltolkningar av CTG-kurvor var orsaken till att 15 av 20 spädbarn dog, visar en granskning som Svenska Dagbladet gjort.

CTG-apparater kopplas runt mammans mage för att kunna följa fostrets hjärtljud. Om pulsen snabbt går ner och samma sak händer under en viss tidsperiod, så kan det betyda att barnet inte får tillräckligt med syre.

Det kan innebära att man behöver göra ett snabbt kejsarsnitt, eller använda sugklocka. Syrebristen kan annars i värsta fall leda till hjärnskador eller för tidig död.

Svenska Dagbladet har granskat 50 vårdanmälningar och sjukhusens egna händelseanalyser, så kallade Lex Maria-ärenden, mellan 2014 och 2016. Det gjordes för att ta reda på orsaken till att barn dör i den svenska förlossningsvården.

I 20 av de 50 fallen hade barn dött. I 15 av dessa 20 fall pekades felbedömningar och misstolkningar av CTG-kurvor ut som en sannolik orsak eller som en del av problemet. Det handlade också om att personal agerat alldeles för sent på CTG-mönster.

Charlotte Millde Luthander, överläkare på Södersjukhuset i Stockholm, ser en kunskapslucka i förlossningsvården.

– Ja, det skulle jag säga. När det går dåligt så är det luckorna inom CTG som blir synliga, säger hon till SvD. Charlotte Millde Luthander doktorerar också i förlossningssäkerhet.

Det är inte nytt att CTG är ett riskområde inom förlossningsvården. Redan 2011 pekades området ut i projektet Säker förlossningsvård. Då skapades också ett webbaserat utbildningsprogram som finns tillgängligt för alla.

Vårdfokus har skrivit om många utredda fall där feltolkade CTG-kurvor har lett till allvarliga skador och dödsfall, se länkar.

Mer om ämnet

• Baby dog efter många misstag vid förlossningen
• Fick vänta tre timmar på läkaren vid högriskförlossning
• Ivo kritiserar Södersjukhuset för barnets förlossningsskada
• Förlossningen i Skövde granskas efter missöden
• Barnet dog – två barnmorskor kritiseras
• Allvarliga brister inom Göteborgs förlossningsvård
• ”Rutinmässig CTG behövs inte vid förlossningar med låg risk”
• SBU: Oklar effekt av CTG för mamma och barn
• Rapporterade inte avvikande ctg – foster dog