Så gick MR-olyckan i Sunderbyn till
Vårdfokus kan nu avslöja hur det gick till när en röntgensjuksköterska skadades allvarligt vid MR-olyckan i Sunderbyn i höstas. Som åklagaren konstaterat kan röntgensjuksköterskan inte lastas — det handlar om många olyckliga omständigheter.
Vårdfokus har i tidigare artiklar berättat om den allvarliga MR-olyckan som inträffade i slutet av oktober 2019 i Aleris röntgentrailer utanför Sunderby sjukhus i Luleå. När röntgensjuksköterskan gick in till patienten drogs han in i kameran med stor kraft och fick en viktväst runt halsen.
Vårdfokus har fått ta del av Aleris interna utredning och kan nu berätta vad som hände den där oktoberdagen. Detta är röntgensjuksköterskans berättelse och minnesbild.
Fick väst hängd på sig
Röntgensjuksköterskan var just på väg att avsluta en undersökning när nästa patient på tur kom in i trailern, tillsammans med sin mamma. Utrymmet i MR-trailern är bara några kvadratmeter stort. I ena änden byter patienterna om, i andra änden är manöverrummet och i direkt anslutning till det finns det avskärmade undersökningsrummet med MR-kameran.
Den nytillkomna patienten hade varit på undersökning tidigare. Röntgensjuksköterskan hälsade på det bekanta ansiktet, gjorde en ID-kontroll och gick igenom säkerhetsfrågor. Patienten ombads att hänga av sig ytterkläderna och att avlägsna alla metalliska och magnetiska föremål.
Patienten hade på sig en 13 kilo tung viktväst. Hen ville att röntgensjuksköterskan skulle prova viktvästen och hängde den därför över hans axlar och knäppte sedan åt spännet. Röntgensjuksköterskan försökte få av sig västen men lyckades inte.
Blev medvetslös
Samtidigt var det dags att avsluta den första patientens undersökning. Röntgensjuksköterskan öppnade dörren samtidigt som han fortsatt försökte få av sig västen. Plötsligt kom han för nära magnetfältet.
– Det var en ganska speciell situation. Röntgensjuksköterskan blev lite perplex, västen var så tung och han förstod inte riktigt vad det var han hade fått på sig. Det fick honom lite ur fattningen. Han var precis i tagen att avsluta undersökningen, han öppnade dörren och hann bara en liten bit in. Sen minns han inget mer förrän han vaknade upp ur medvetslöshet, säger Ulrika Ask, verksamhetschef vid Aleris Röntgen.
Direkt efter olyckan sprang patienten som haft viktvästen och hämtade tre väktare som stod vid sjukhusets huvudentré. När de kom till trailern fick de se röntgensjuksköterskan som satt fast i magnetkameran och den undersökta patienten som hade tagit sig ner från britsen. I samband med att väktarna gick in i undersökningsrummet drogs en batong och ett handfängsel in i magnetkameran.
Fick skador på nacken
Viktvästen satt hårt mot halsen på röntgensjuksköterskan, han hade svårt att få luft. Efter några misslyckade försök att dra loss röntgensjuksköterskan tog till slut en väktare fram en kniv och skar sönder viktvästen.
Patienten som låg i kameran klarade sig mirakulöst utan skador. Röntgensjuksköterskan fördes till intensivvårdsavdelningen på Sunderby sjukhus i Luleå. Efter fyra dygn skrevs han ut från sjukhuset, medtagen och med skador på nacken.
Efter olyckan tog en polisutredning vid. Den 21 februari i år valde åklagaren att lägga ner förundersökningen gentemot Aleris och röntgensjuksköterskan, som misstänktes för arbetsmiljöbrott respektive framkallande av fara för annan, det vill säga för patienten.
Inte grov oaktsamhet
I nedläggningsbeslutet står det att röntgensjuksköterskan hade kännedom om att det vid området närmast dörröppningen till undersökningsrummet var en väldigt låg dragningskraft och att den i princip inte hade någon effekt alls. Vidare står det att:
”Röntgensjuksköterskan har uppgett att han försökte ta av sig en tyngdväst bestående av ett material som för honom varit okänt, i nyss nämnda dörröppning. Han trodde att det var ofarligt att stå där. Enligt de beräkningar som utförts under förundersökningen måste han ha kommit längre in i rummet för att dras in i magnetkamerans kraftfält. Det saknas uppgifter om hur det har skett. Mot bakgrund av ovan angivet går det inte att bevisa att röntgensjuksköterskan har gjort ett medvetet risktagande. Det går såldes inte att styrka att han har handlat med grov oaktsamhet.”
— Det här handlar om en person som alltid strävar efter att göra rätt och bra saker, han är väldigt mån om patienterna. Det har känts väldigt tungt att han riskerat ett åtal, han som vill så väl. Vi blev väldigt lättade när nedläggningsbeskedet kom, säger Ulrika Ask på Aleris.
Ingår i säkerhetsteam
Vid tillfället för olyckan var röntgensjuksköterskan timanställd på Aleris. Sedan den första februari har han en tillsvidareanställning och han är nu tillbaka på jobbet. Han ingår även i ett säkerhetsteam tillsammans med en annan röntgensjuksköterska som är skyddsombud, samt en MR-fysiker. De kommer att träffas kontinuerligt och göra omvärldsanalyser för att hitta nya metoder att skärpa säkerheten.
— Vi såg inte framför oss att något sådant här skulle kunna hända. Men vi har lagt ner mycket tid och kraft på att minimera riskerna. Vi funderar på vad mer för ”framtida viktvästar” det kan finnas, säger Ulrika Ask med en metaforisk blinkning.
Sedan olyckan har Aleris gjort flera förändringar (se faktaruta).
Kan bli fler åtgärder
Arbetsmiljöverket har ställt krav på att Aleris senast i maj ska redovisa om det finns ytterligare tekniska och strukturella lösningar som kan öka säkerheten. Det handlar bland annat om det är lämpligt att införa larmbågar utanför undersökningsrummet.
– Vår MR-fysiker har tittat på det. Larmbågar har testats på några håll i världen, men resultatet har inte varit så bra. Precis som när man går igenom säkerhetskontrollen på en flygplats piper bågarna ofta trots att man inte har något farligt material på sig. Så har det varit även här, bågarna piper hela tiden och till slut stänger man av dem, säger Ulrika Ask.
Med facit i hand, borde ni har gjort något annorlunda innan olyckan skedde?
— Möjligtvis borde det ha stått i patientinformationen att det är förbjudet att ta med sig viktbälten och viktvästar. Tydligen skedde en MR-olycka i Varberg nyligen där ett viktbälte var inblandat. Det gick relativt bra, ingen person for illa men det blev materiella skador.
Efter olyckan har det riktats kritik mot att röntgensjuksköterskan jobbade ensam. Har ni funderat på att ta bort ensamarbetet?
— Vi kan inte se att det har haft någon påverkan. Vi ser snarare att riskerna ökar när man är två, då blir det otydligt vem som har huvudansvaret, säger Ulrika Ask.
Vårdfokus har bett om en intervju med röntgensjuksköterskan, som via Aleris har tackat nej.
Så ska säkerheten förbättras
Efter MR-olyckan har Aleris infört nya säkerhetsrutiner:
- I informationen till patienter står det tydligt att de inte får ta med sig viktvästar eller andra liknande magnetiska föremål.
- Skyltningen vid undersökningsrum har förtydligats.
- Material har röjts ut ur MR-trailern för att skapa mer ytor och minska trängseln.
- Bara en patient ska vistas i trailern. I vissa fall kan en anhörig få sitta i väntrummet.
- Väktare som står utanför Sunderby sjukhus ska få träning i MR-säkerhet.