Michelle Wahrolén: Vården borde lära sig av flygbranschen
Ett misstag på jobbet kan få konsekvenser bortom arbetsdagen. Ibland kan det till och med kosta en människa livet. Men vem bär ansvaret när ett mänskligt misstag sker i ett system som är sårbart? Den frågan ställer sig Vårdfokus chefredaktör Michelle Wahrolén i en ledare.
På Akademiska sjukhuset i Uppsala står en sjuksköterska åtalad för vållande till annans död efter att en kvinna avled när en infusionspump ställdes in fel. Näringsdroppet som skulle gå in under tolv timmar flödade i stället in på bara en timme. Ett misstag som fick en fruktansvärd konsekvens.
Liknande händelser har inträffat tidigare, både på Akademiska sjukhuset och på andra sjukhus i landet. Den här gången valde sjukhuset att polisanmäla händelsen. Samma typ av misstag blir därmed bedömda på olika sätt.
Trygghet och yrkesstolthet
Att vara legitimerad vårdpersonal innebär ett stort ansvar. Legitimationen är en garanti för att patienten möter en person med rätt utbildning och kompetens. Den skapar trygghet och yrkesstolthet. Baksidan är om det personliga ansvaret används för att bära sådant som egentligen är systemets ansvar, till exempel bristande bemanning, otydliga rutiner och krångliga tekniska system.
Flygbranschen har byggt sin säkerhet i insikten att människor kommer att göra fel.
Flyget är, precis som vården, en verksamhet där små misstag kan få katastrofala konsekvenser och har byggt sin säkerhet i insikten att människor kommer att göra fel. Piloter kan naturligtvis hållas personligt ansvariga om de medvetet eller grovt avviker från säkerhetsregler. Men säkerhetssystemen är samtidigt utformade för att upptäcka, förhindra och begränsa mänskliga misstag.
Rättvis säkerhetskultur
I flygbranschen arbetar man efter något som kallas Just Culture, en rättvis säkerhetskultur. Det innebär att om något går fel letar de inte efter en syndabock. I stället tar de reda på varför det hände och vad som behöver förändras för att samma sak inte ska hända igen. Det betyder inte att ingen någonsin kan hållas ansvarig utan att de skiljer mellan ett medvetet risktagande och ett mänskligt misstag som uppstår i ett bristfälligt system.
Även om vården också gör utredningar vid avvikelser är skillnanden att flyget som bransch tar ett gemensamt grepp. De använder systematiskt checklistor och har standardiserade säkerhetsrutiner. De har också krävt av sina leverantörer att teknik och gränssnitt utformas för att minska risken för fel. Två knappar som fyller olika funktioner får till exempel inte se liknande ut. I vården kan två olika och potentiellt livsfarliga läkemedel komma i nästan identiska ampuller.
Flera frågor måste ställas
Åklagaren i det aktuella fallet menar att gränsen för oaktsamhet har passerats och att en legitimerad yrkesutövare har ett personligt ansvar att kontrollera utrustning och larm. Det är en juridisk bedömning som domstolen får pröva.
Men ur ett Just Culture-perspektiv behöver man ställa flera frågor. Varför gick det att ställa in en så extrem och potentiellt livsfarlig dosering utan en kraftfull varningsspärr? Hur såg bemanningen ut? Vilka rutiner fanns? Och framför allt: vad kan förändras så att nästa sjuksköterska inte hamnar i samma situation?
Människor är människor och även kompetenta, noggranna och ansvarstagande yrkespersoner kan göra misstag. Därför måste säkerheten byggas in i systemen. Den kan inte vila på att individen alltid är perfekt.