Forskare: Vården behöver ändras för att minska risken för suicid

Trots flera stora satsningar minskar inte suicidtalen i Sverige. Forskarna Elin Fröding och Christian Rück tycker det behövs en bredare samhällsinsats men också en förändring i vården av suicidala patienter.

Mellan 1980 och 2000 minskade antalet suicid kraftigt i Sverige, bland annat till följd av bättre diagnostik och behandling av depression och ångest. Trots många satsningar för att minska dödsfallen ytterligare har utvecklingen stått stilla de senaste 20 åren, i den yngre åldersgruppen 15-24 år har till och med en viss ökning skett.

En granskning som Riksrevisionen publicerade 2021 visade att statens arbete med suicidprevention inte varit tillräckligt effektivt. Införande av en nollvision för suicid var lovvärd men ledde till få konkreta åtgärder eftersom målen varit luddiga och svåra att följa upp.

Många brister i vården

En liknande brist på utveckling kan ses inom vården. Under perioden 2006-2017 skulle samtliga suicid som inträffat inom fyra veckor efter sista kontakt med vården utredas och anmälas enligt lex Maria. Bakgrunden var att en majoritet av de som tog livet av sig hade en pågående vårdkontakt. Tanken var att fler utredningar skulle ge lärdomar och leda till förbättring.  

Granskningar av lex Maria-anmälningar från den här perioden visade på stora brister. Två tredjedelar saknade vårdplan, suicidriskbedömningar sakandes i hälften av fallen och endast ett fåtal patienter hade bedömts ha en hög risk för suicid sista månaderna före suicidet.

Liknande resultat har framkommit i senare forskningsstudier, bland annat i en avhandling av Elin Fröding, psykiater och chefsläkaren i Region Jönköpings län. Hon menar att anmälningsplikten la ett stort ansvar på vården, men att den också hade effekt inledningsvis.   

– När allt skulle anmälas blev det inte lika utpekande och stigmatiserande för vårdpersonal. Man fick också upp ögonen för att det ofta saknades rutiner kring suicidriskbedömning, vilket sedan blev infört på de flesta håll, säger Elin Fröding.

Problem som upprepas

Men mot slutet av perioden med anmälningsplikt och tiden därefter har det blivit tydligt att samma brister återkommer. Det är fortfarande vanligt att suicidriskbedömningar inte görs alls, på fel sätt eller att de inte dokumenteras. Andra vanliga brister är uppföljning av insatt behandling och kommunikationsmissar, både gentemot patienten och mellan vårdgivare och andra myndigheter.

– Det är allvarligt att påbörjade behandlingar inte följs upp, doser och typ av medicin kan behöva justeras. Det handlar ofta om att patienterna träffar många olika vårdgivare och det är omsättning på personal. Om ett besök avbokas saknas ofta rutiner för att ett nytt bokas in, säger Elin Fröding.

En generell brist med lex Maria-utredningar är att de fokuserar på de sista vårdkontakterna. Det är särskilt problematiskt vid suicid eftersom det i många fall är långa vårdförlopp där ett annorlunda agerande i ett tidigt skede hade kunnat få stor effekt. Utredningarna görs ofta av en person, vanligen en sjuksköterska, som kan missa brister som ligger utanför det egna kompetensområdet. Elin Fröding har många gånger sett brister och felaktigheter i diagnostiken som inte tagits upp i utredningen.

–  De insatser som sätts in efter utredningen leder sällan till varaktig förändring. Samma brister återupprepas, lärdomarna och kunskapsspridningen uteblir. Här måste vi bli bättre. Samtidigt är det många olika saker som påverkar patientens liv. Det behövs breda samhällsinsatser och att olika aktörer stöttar varandra, som vård, skola, socialtjänst, föreningsliv och arbetsgivare.

Svårare att lära av suicid

Den bilden delas av psykiatriprofessor Christian Rück. Han tycker att vården ibland får utstå orättvis kritik, exempelvis att det beskrivs som ett misslyckande att många varit i kontakt med vården innan suicid.

– Jag vill vända på det, helst skulle 100 procent av de som tar livet av sig ha varit i kontakt med vården för då fick de i alla fall fått en chans till hjälp. Man måste komma ihåg att vi inte har någon bevisat effektiv metod för att förutsäga suicid. Vi kan behandla bakomliggande sjukdomar, som depression, men suicid är multifaktoriellt och svårare att komma åt, säger Christian Rück.

Här ser han också en förklaring till varför lärandet ofta uteblir i den psykiatriska vården. Suicid är statistiskt sett ovanligt och orsakssambanden komplexa.

– Om en kirurg gör allvarliga fel vid varje operation kommer det märkas och hen kan då lära sig av felen. När det gäller suicidala patienter kan felbedömningar och bristfällig vård döljas eftersom det i merparten av fallen går bra ändå eftersom det är så pass ovanlig, säger Christian Rück.

Tillgängligheten måste bli bättre

Tidigare i år var Christian Rück i hetluften när han kritiserade nollvisionen för suicid, som han menade kunde leda till skuldkänslor hos anhöriga och vårdpersonal, att de borde ha gjort mer. Han påpekar också att om suicid alltid ses som något som sker för att någon gjort fel leder det till en beröringsskräck med suicidala patienter. Men ibland har allt gjorts och det slutar ändå i tragik.

Christian Rück är framför allt kritisk till att satsningarna uteblivit, i stället har antalet vårdplatser minskat och köerna till psykiatrisk öppenvård blivit längre. En granskning av lex Maria-ärenden som SVT gjort visar att 32 personer dog av suicid i väntan på vård under 2023.

– Vi har ett tillgänglighetsproblem i vården, men det handlar också om att byråkratin sväller och att vi gör fel saker. Jag ser ibland klockrena fall av depression och ångesttillstånd där behandling skulle kunna leda till att man är botad på tolv veckor, i stället snurrar man runt länge utan att få rätt vård.

Övertro till checklistor

Även om Christian Rück och Elin Fröding efterfrågar breda samhällsinsatser menar de att vården måste börja jobba på ett annat sätt. Att fokusera för mycket på att bedöma risken är fel väg att gå. Särskilt om risken bedöms som låg, situationen kan ändras snabbt utan att personen får rätt hjälp och att nästa del i vårdkedjan inte tar problemen på allvar.

Elin Fröding avslutar:

– Det finns en övertro i vården till att vi kan ha rutiner och checklistor för allt, det bygger en passivitet hos personal som inte vågar tänka själv. Vi måste bli bättre på att använda det personliga samtalet som en tidig intervention, där man identifierar risker och vad patienten behöver för stöd och hjälp för att kunna må bättre.