I förra veckan kunde Vårdfokus avslöja innehållet i Aleris interna utredning och röntgensjuksköterskans uppfattning av hur MR-olyckan i Sunderbyn gick till. Det visade sig att den patient som skulle in på nästa undersökning hade hängt en viktväst över röntgensjuksköterskans axlar och knäppt spännet. Ståendes i dörröppningen till undersökningsrummet försökte han ta av sig den. På något sätt hamnade han inom magnetfältet och drogs med kraft till MR-kameran.

Läs även: Så gick MR-olyckan i Sunderbyn till

Västen, som i vanliga fall används vid träning, hade flera fack i vilka det låg enkilostackor. Ett av facken gick sönder och en tacka slungandes in i maskinen. Det var bara tur att den inte skadade patienten.  

Åklagare Märta Warg har hållit förhör med samtliga som befann sig i MR-trailern. Hon berättar att det inte finns något som motbevisar röntgensjuksköterskans bild av händelseförloppet. Röntgensjuksköterskan ville ha uppsikt över den patient som låg inne i kameran, vars undersökning skulle avslutas, och ställde sig i dörröppningen där han visste att det var ofarligt. Där försökte han ta av sig västen.

”Kan ha snubblat”

Polisens utredning visar att röntgensjuksköterskan därefter måste ha kommit in en bit i rummet, där magnetfältets dragningskraft är tillräckligt starkt. Hur han hamnade där är det ingen som har sett, och röntgensjuksköterskan minns själv inget från det att han står i dörren till dess att han vaknar upp ur medvetslöshet.

För att kunna väcka åtal för brottet framkallande av fara för annan hade Märta Warg behövt bevisa att röntgensjuksköterskan varit grovt oaktsam, vilket innebär att man tar en medveten risk.

– Patienten har tveklöst utsatts för fara. Men för att det ska vara brottsligt behöver man nästan bevisa ett uppsåt, att röntgensjuksköterskan medveten om riskerna gått in i rummet. Men vad som hände i samband med att han stod i dörröppningen och försökte få av sig västen vet vi inte. Han kan ha svimmat, snubblat eller ramlat inåt rummet, säger Märta Warg.

Fanns riktlinjer på plats

Den 21 februari la Märta Warg ner båda förundersökningar, den mot röntgensjuksköterskan och den mot Aleris gällande arbetsmiljöbrott. För att kunna väcka åtal i det sistnämnda fallet hade hon behövt bevisa att olyckan var en direkt effekt av att någon gjort fel, och att arbetsgivaren i sin tur inte haft tillräckligt med regler och rutiner på plats. I detta fall fanns det tydliga skriftliga rutiner, det var skyltat på dörren och röntgensjuksköterskan, som var erfaren, kände till vad som gällde. 

– Aleris kan inte lastas för olyckan eftersom den direkta orsaken är att röntgensjuksköterskan bröt mot deras regler. Men som sagt, det fel han gjorde är inte tillräckligt grovt för att det ska nå upp till ett brott, säger Märta Warg.

Läs även: Expert: "Det är en sorgedag för MR-säkerheten"