Så ska såren läka snabbare

Sår på ben och fötter med diameter som en apelsin. De blöder, vätskar och gör ont. Patienter får lida i åratal i onödan. Det som krävs är kunskap menar svenska sårexperter som lanserar en ny ”sårbibel”.

Det sägs att tiden läker alla sår. Många med krossat hjärta har länge misstänkt att det inte stämmer. Likaså personer med sår på fötter och ben som aldrig verkar vilja läka. Vissa drar sig för att söka vård och försöker själva pyssla om sina sår hemma. Andra får hjälp av vårdcentralen eller hemsjukvården – eller stjälp.

– Läker inte sår beror det på okunskap. Vi kan läka de allra flesta sår med rätt behandling. Men både sjuksköterskor och läkare har för lite utbildning. Sjuksköterskeutbildningen har ofta bara en dags sårkurs och ändå förväntas vi kunna allt, säger Helene Andersson, vice ordförande i föreningen Sårsjuksköterskor i Sverige.

Hon själv är sårkonsult på Danderyds sjukhus i Stockholm och arbetar rådgivande på sjukhusets alla avdelningar. Det kan gälla trycksår, operationssår, men även sår patienter haft lång tid innan de lades in. Hennes doktorsavhandling var inriktad på resistenta bakterier i sår.

Det är vanligt att patienterna har ett öppet sår i flera år. Det är en skam och vi måste minska lidandet. Vissa blir till och med amputerade.

Rut Öien, specialistläkare

Just nu är hon starkt påverkad av en patient, som på grund av vårdpersonalens slarv drabbats av ett mycket allvarligt sår. Personen är förlamad i nedre delen av kroppen, men levde ändå tidigare ett aktivt liv med jobb och familj. Vid en förflyttning under en undersökning slets hud av på skinkorna.

– Det fanns en bra ordination på sårbehandling. Men dessvärre var de som skulle sköta såret i hemmet inte kunniga. I dag är såret så djupt att det går att få in en knytnäve där och har förstört patientens tillvaro. Det är onödigt och gör mig så ledsen, säger Helene Andersson.

Nedsatt cirkulation och diabetes vanliga orsaker

Förutom trycksår är fot- och bensår hos äldre de vanligaste svårläkta såren. Såren beror i de allra flesta fall på nedsatt blodcirkulation eller diabetes.

– Först och främst behövs en diagnos. Då undersöks vilket cirkulatoriskt problem patienten har, venöst eller arteriellt. Det är avgörande för att få rätt behandling. Det är ofta här vården brister. Alla mottagningar behöver köpa in en dopplermätare, använda den och räkna ut ankel-armtrycks-index. Man ska arbeta i team och dela med sig av sin kompetens, säger Rut Öien, specialistläkare och nestor i sår-Sverige.

Rut Öien har i många år varit ordförande för kvalitetsregistret RiksSår och har startat och arbetar på Sår-centrum i Blekinge. Hon ingår i en arbetsgrupp som just – med pompa och ståt – lanserat ett efterlängtat nationellt vårdprogram och vårdförlopp för svårläkta sår.

Huden är kroppens största organ. Friska människor tänker att sår får man om man ramlar eller har skor som skaver. Men sår kan också uppstå av inre orsaker, och det är där försämrad blodcirkulation och diabetes kommer in.

Hos friska läker sår oftast inom några veckor. Huden går igenom tre faser. Under den inflammatoriska fasen försluter en blodklott såret och stoppar blödningen. Ett fibrinnät bildas och vita blodkroppar rensar bort smuts och bakterier. Inflammationen gör att såret ömmar, blir svullet, rodnat och kan kännas varmt.

I nybildningsfasen bildas nya blodkärl, blodgenomströmningen är god, och en byggställning av kollagen bildas. Efter någon vecka nås mognadsfasen och ärret bildas.

Fastnar i inflammationsfasen

Men ett svårläkt sår fastnar i inflammationsfasen. Oftast beror det på dålig blodcirkulation. Det vanligaste är att det venösa återflödet av syrefattigt blod till hjärtat är nedsatt, ofta för att venklaffar i benens kärl är trasiga och muskelpumparna är försämrade.

Då stockar sig blodet nedåt, trycket ökar och kapillärerna läcker ut vätska, proteiner och blodceller i vävnaden. Det leder till inflammation och symtom på ben och fötter som ödem, eksem, åderbråck och sår.

Sitter såret däremot på tår eller hälar kan man misstänka att det är artärerna som spökar. De är då förträngda av förkalkning i olika grad och det kommer inte ut tillräckligt med syresatt blod till vävnaden.

Arteriella sår brukar vara smärtsamma och patienter berättar ofta att de lägger ner benet utanför sängkanten på natten för att det lindrar. Såren ser ofta torra och utstansade ut och kan ha svarta nekroser.

Dessutom kan sår bero på samtidig venös och arteriell insufficiens.

I det nya vårdprogrammet finns handfast väg-ledning med bilder på olika sårtyper och åtgärdslista. Till stöd arbetas nu också en e-kurs fram.

Rut Öien är djupt bekymrad över en undersökning som visar att 57 procent av sårpatienter i kommunal vård saknar diagnos.

– Det är vanligt att patienter har ett öppet sår i flera år. Det är en skam och vi måste minska lidandet. Vissa blir till och med amputerade. Patientgruppen är äldre och multisjuka och de ryter inte till. När vi förbättrar går det samtidigt att få en kostnadsbesparing på en miljard, säger Rut Öien.

Det gamla uttrycket kroniska sår har ersatts med svårläkta. Helene Andersson, som också ingått i expertgruppen, går ännu längre.

– Vi ska sluta med uttrycket sårvård. Det heter sårbehandling, vilket ger signalen att såret kan läka, säger hon.

Antibiotika kan fördröja rätt behandling

Omkring hälften av alla patienter med svårläkta sår behandlas med antibiotika. Det är alldeles för mycket. Studier visar att endast 8 till 27 procent behöver antibiotika.
Hanna Wickström är specialistläkare i allmänmedicin, arbetar på Sår-centrum i Blekinge och är ordförande för kvalitetsregistret RiksSår. För henne blev det en ögonöppnare när hennes forskning visade att antibiotikaförskrivningen blev lägre när teamet kring patienten arbetade med hjälp av en digital sårapp.

– Det är oftast bara ett orent sår, som behöver rengöras från nekros och fibrin, och ödemet behandlas med kompression. Ibland behövs lokal antiseptisk behandling, säger hon.

Hon berättar att felaktigt ordinerad antibiotikabehandling riskerar att fördröja rätt behandling – som är avlastning för trycksår, kärlkirurgi och läkemedel mot arteriella sår och kärlkirurgi och kompression för venösa sår.

Kompression innebär att genom tryck pressa vätskan i benet uppåt i riktning mot hjärtat. Det är ett av distriktssköterskan Nina Åkessons specialområden, också hon verksam på Sår-centrum i Blekinge. Den vanligaste metoden är att linda ben och fot.

– Det kan ses som ett hantverk. När man lär sig att linda är det bra att använda en tryckmätare, så att man får en uppfattning om det blir lagom, för hårt eller för löst. Olika typ av lindor ska sträckas ut olika mycket. Efter ett tag kommer man ha känslan i sina händer.

Lindningen ska vara så välgjord att den sitter på plats en vecka utan att vare sig sjunka ner, eller ge tryckskador.

– En betydande del av omvårdnaden är också att motivera patienten att acceptera lindning, eftersom det blir svårare att röra sig, duscha och använda vanliga skor.

Forskning visar att flera lager är mer effektivt än enkel bandagering. Men Nina Åkesson efterlyser fler studier om kompression.

Patienter oroas när sår inte läker och fortsätter göra ont en längre tid. Nedstämdhet och isolering är vanligt. Sjuksköterskan Marcus Rosenburg doktorerar vid Linnéuniversitetet i ämnet svårläkta, venösa bensår. Hans intervjustudier visar att efter att såren läkt är patienterna rädda att få nya sår.

– Patienterna kommer inte självklart tillbaka till livet och aktiviteter de hade innan, som att spela golf eller köra bil. De har åldrats under tiden sårbehandlingen pågått. Någon beskrev det som en katastrof om såret skulle återkomma, säger han.

Patienterna berättar också att bristen på kontinuitet i personalen gör dem oroliga och otrygga.

– En sjuksköterska kan byta strategi för behandlingen, som en annan nyligen startat upp. Patienterna upplever att de behöver informera vårdpersonalen om vad som gäller för deras sår. Vissa berättar också att de inte fått smärtlindring inför omfattande omläggning, vilket berör mig illa.